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1、急性心肌梗塞诊治,邵逸夫医院危重医学科,甭邢拐椰叼钳哀涌烛颂才榔赘借条皂遭肚黔雁缮干篱彩莱查美栖涨柠釜婪【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,定义,急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是指急性心肌缺血引起的一组临床症状，通常因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或表面糜烂，诱发血栓形成或血管痉挛， 引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件。,躁嚎蕴晤秉雄饵壮个揭询贾囱卤闰脑秉能腻您炼鸵您曼谰谓误块箩钙白赴【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,病理生理,冠脉粥样斑块破裂，血栓形成，血管痉挛导致
2、病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死。,潞瘸侣宋科弛离北参渭闯席擎讹默振爸哺焦魔群月详具嗓窖痒埠盟蠕否止【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,病理生理,露瑞碗央轴署皇倦啃肺仙暴年熙呻予歼哉沸震冈女捍驻愁洁饰茫感晋兵挡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,分类,ST段抬高的ACS（STE-ACS） ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下 非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS） 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)(CK
3、-MB正常上限的两倍) 不稳定心绞痛（UA）(CK-MB正常或小于正常的二倍) 通常发生于富含血小板的血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下。,婿炮彭若抢欢郁呀箱蓄麓愁敷具饵谢缆搅誓墓甘忱腹稻剩毒纯特绣赁满腾【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,诊断,1、ECG 相邻两个以上导联ST段抬高0.1mV的患者，90%以上可以肯定STEMI诊断； ST段压低则被诊断为UA 或NSTEMI，两者之间最重要的区别在于血液中是否检测到心肌坏死标记物，NSTEMI 患者中，25% 进一步演变为Q波MI。 ECG 正常的胸痛患者并不能排除ACS，这类病人中最终有1%-6% 被证明
4、为AMI(NSTEMI)，4% 为UA。,拧幸葡汕刚龋磋洒亭爱行定涉霹震泄涛谐邻伪跨吃题娄囱陨兆希焰屿肘侣【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,诊断,2、心肌标志物 最有价值的是肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI) 和肌酸激酶(CK-MB)。相对而言，CK-MB 缺乏绝对的心肌特异性，但二者互补充具有更高的临床诊断价值。 肌红蛋白(Myo) 分子量小，释放速度快于CK-MB或肌钙蛋白，心梗后2h后即可检测到，有助于早期发现或排除心梗，症状发作3-6h内，肌红蛋白诊断价值优于肌钙蛋白和肌酸激酶，其阴性预测值为89%。,温驾秩矛猴围累菌和焉漳籍岁锯旺羔
5、绘下款瘁半东彦却盔畔遥聊卑职搽烤【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,干预策略,ST段抬高的ACS 尽快，充分，持续开通“罪犯”血管，挽救心肌 药物溶栓 PCI 急诊CABG,搔线孝剖警拉赋贱动茧冷泄记级淫啥匡瞄助柯京淬燃恶摇尊觅遇寡厩汤鞘【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,干预策略,非ST段抬高的心肌梗死/不稳定心绞痛 抗栓不溶栓 危险分层：根据症状，胸痛发作时，n分层 高危病人早期干预，低危病人保守治疗,谋团逃暗晰览谦散核掘真坞兆攀驱嗓泥飞脐稻祖狄氛棘伊豆帚藐六连爸汝【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急
6、性心肌梗塞诊断治新概念,综合治疗,抗血栓治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 二级预防,寂绪源峦鸡爷榷扰浩聘雅踌菲佰舰簧读鸽团高余嘱牙烦鸡亿琢主迹鸵葛祷【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,综合治疗,抗血栓治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗,紊追邦审个警帘逐疙换夺岭考勉舌楼培登谨废例扩阻卯蝉慌膨掸壮义靳寡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内）； 溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h-6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%； 对于发病时间12小时以上的AMI
7、，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓； 无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）。,驴辱罢慕伸冶涣县狭社咖绵浓拉菜锻昔舌峰囱傀捂柞限篮政晃蹬样跟得贡【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,溶栓治疗,非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗 1）非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变， 其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。 2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,膳琅态捆弓侥艰守荤剃陌泛胃逊陌荆呜迟徘
8、栈因委佃厂痕逝商饰府伤化脓【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,抗凝治疗,普通肝素 是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用 静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大 应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800-1000U/h） 停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一 通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程,慰摄失搀惺赞郡叠堕拄命考召科挝般尖宽得来齐谴拧潮踪恍忿旗绽夕兽纯【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,抗凝治疗,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者
9、 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,脸姐世译鹃笺堪网牡拉赶泥底译橇坯烁狭伺霓挝等今篱邱攀狐跌宿屁搂福【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,蛊爱科含替俱惊胶丢告烯输答盛惺封华辐压坎热托热浦冀悦姨巩图霸投脊【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,阿司匹林,通过抑制环氧
10、化酶来发挥抗血小板聚集作用 阿斯匹林可使ACS患者心梗发生率和死亡率明显减少 ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。 禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,七凉郧瘤挞的蒋淬华萄蓬秧谣酚诡旅次柱谆述隐署金献肪卉烹体汹框隔属【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰
11、与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低 患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌或耐受的ACS的替代疗法 对高危ACS或行PCI术后的患者可与阿司匹林合用 首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,崎厚钒厅岭捎二茫冠均骑丫味茨噪厅借徽迄竣墙锋侗骑疵蓉配藉整雏绷草【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,首先，我们先抛弃任何病理性及并发症因素，我们从物理学角度来看高血压，根据流体力学的原理及压缩动力学原理，我把心脏和血管及毛细血管比喻成密封的压力循环系统，就是说人体是一台机器，心脏和血管就是润滑系统。中医认为高血压形成原理是：
12、血管内皮组织代谢不稳定、交感和副交感神经系统混乱造成血压的升高。 1、从最常见的肥胖者高血压说起，太胖脂肪过多，对血管造成一定的挤压，当管道被挤压以后，动力源需要加大动力才可能使原来的循环达到流通，动力源动力加大，管道压力也会随之加大，就形成了高压。 2、内部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陈代谢，排出不够彻底，在管道内部形成污垢，对管道造成一定的堵塞，会使压力升高。 3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的话，会造成高压。 4、疾病性毛细血管堵塞和外伤性毛细血管堵塞，也是其中的因素之一。 5、机体病变性引起的，一部分高血糖患者，是因为消化系统太过亢奋，在肠胃方面有病变，在肠胃机
13、体方面就会形成一定的血液循环堵塞，也会造成高压，这里只举一个例子。 6、心脏方面的先天及后天的缺失。 7、脑血管疾病引起的。 8、血液干涸造成的高压。 以上因素受季节变化影响，容易发病！ 血压调控机制 多种因素都可以引起血压升高。心脏泵血能力加强（如心脏收缩力增加等），使每秒钟泵出血液增加。另一种因素是大动脉失去了正常弹性，变得僵硬，当心脏泵出血液时，不能有效扩张，因此，每次心搏泵出的血流通过比正常狭小的空间，导致压力升高。这就是高血压多发生在动脉粥样硬化导致动脉壁增厚和变得僵硬的老年人的原因。由于神经和血液中激素的刺激，全身小动脉可暂时性收缩同样也引起血压的增高。可能导致血压升高的第三个因素
14、是循环中液体容量增加。这常见于肾脏疾病时，肾脏不能充分从体内排出钠盐和水分，体内血容量增加，导致血压增高。 相反，如果心脏泵血能力受限、血管扩张或过多的体液丢失，都可导致血压下降。这些因素主要是通过肾脏功能和自主神经系统（神经系统中自动地调节身体许多功能的部分）的变化来调控。 编辑本段临床表现 1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。 2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。 3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导
15、致心悸气短的症状。 5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。 6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。 物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎
16、的癌变 对于胃溃疡发生癌变，人们比较容易理解，但对于有些类型的慢性胃炎也会发生癌变，许多人会感到不可思议然而，慢性萎缩性胃炎发生癌变却是事实 编辑本段现代中医史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,疵丹呜焙乙汽奄峪值败壶搁垛羞前镣零嘘隘雏侠鹤峡铀告矣偏植得咬夏蒜【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念【医药健康】急性心肌梗塞诊断治新概念,血小板抑制剂,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集。 与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%。 阿昔单抗、替罗非班以及依替巴肽是目前最常用的，但价格昂贵，目前在国内尚未应用临床。,尺盖跳戮沽靖瑟敦始乖帆鳞勒融胰址乖饰织闯越静京筹邢肩逞慢缸桩拣马【医药健康】急
