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1、糖尿病足治疗 的现状及展望,湖北省中西医结合医内分泌科 陈 伟,内容简介,糖尿病足的概述 糖尿病足治疗的现状 糖尿病足治疗的展望 糖尿病足的案例分享,什么是糖尿病足,来自WHO： 糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和或深层组织破坏。,内容简介,糖尿病足的概述 糖尿病足治疗的现状 糖尿病足治疗的展望 糖尿病足的案例分享,糖尿病足治疗以多学科合作为主,普外科,介入科,糖尿病足患者,出院,营养科,心理科,感染科,整形科,烧伤科,血管科,影像科,随访,康复科,内分泌科,糖尿病足的VIP治疗原则,V：Vascular（改善血运） I: Infection（
2、抗感染） P: Pressure（减压）,美国糖尿病学会(ADA) 共识,六大治疗原则： 减压 Off-Loading 清创 Debridement 伤口敷料 Wound Dressings 控制感染 Treatment of Infection 血管重建 Vascular Reconstruction 截肢 Amputation,1.减压,完全接触支具 Total contact cast (TCC) 卧床休息 Bed rest 短支架助行器 Short-leg walkers 双拐 Bivalve casts 减压鞋或鞋垫 Surgical shoes, sandals 减压泡沫敷料 Fe
3、lted foam dressings,1.1常用的于足底压力的评估方法,1.静态足底压力测定技术： 足印法、直接形象化技术、测力板技术等。 2.动态足底压力测定法： 鞋外压力平板技术 鞋内（可穿戴式）电阻式压力传 感器、压电式压 力薄膜、电容式,1.2预防重于治疗,专业治疗鞋概念的提出，是2017年ADA 标准的一大亮点,在糖尿 病足预防当中，提倡具有高危因素的患者，使用减压鞋垫或鞋来预 防溃疡的出现.,1.3 3D打印技术的发展为足底减压 提供了良好的技术支持,3D打印的矫正鞋垫可以更好的预防压力性糖尿病足的发生,2.清创,2.1常规外科清创+清创机清创结合使用,2.2常规外科清创+清创机
4、清创结合使用,2.3伤口负压治疗,3.敷料,营造湿性愈合环境 防止创伤，将感染降低到最小程度 因伤口而异选择敷料,透明薄膜类敷料：保持湿润环境，促进自溶清创 水胶体敷料：敷料中的CMC吸收渗出液后在伤口表面形成凝胶， 保持湿润的环境 水凝胶：保持伤口湿润，提供湿性愈合环境，促进自体清创 藻酸盐类敷料：吸收渗液，提供湿性愈合环境，促进自溶清创,3.1敷料类型及特点,泡沫类敷料：吸收伤口渗液，随行缓冲保护作用 银离子敷料：提供湿性愈合环境；杀菌,控制感染；促进肉 芽组织生长； 中 药 敷料:象皮类、京万红等，促进肉芽组织生长，我院近 年中西医结合，使用多种自制中药膏剂,3.2敷料类型及特点,3.3
5、我院中药制剂在糖尿病足治疗中应用,血小板凝胶在足溃疡的应用 血小板凝胶治疗的主要机制在于PLT被激活后释放多种高浓度的生长因子（15-50种），生长因子能加速修复细胞的增殖分化、高浓度的生长因子有利于与细胞膜上的受体建立藕联，同时APG还用抑菌作用，从而加快溃疡愈合速度,3.4敷料类型及特点,3.5伤口的不同时期选择不同的敷料,4.控制感染,表浅的感染 金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿 多种需氧的G+细菌、 G-杆菌如大肠杆菌、 变异杆菌、克雷白 氏杆菌属、厌氧菌 如类杆菌属链球菌 并存所致。,4.1 感染的处理,浅表溃疡(非威胁肢体的感染Non- Limb threateni
6、ng) 清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料 口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素 深部感染（肢体受到威胁Limb threatening ） 尽快切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括感染的骨组织 如果需要考虑血管重建 伤口细菌及血细菌培养 静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌 局部使用抗菌敷料,4.2 抗生素选择原则（一）,抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II). 对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药 (A-II). 没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱
7、抗生素 (B-III). 必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如 MRSA.,Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,4.3 抗生素选择原则（二）,确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。 (C-III). 避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗 （破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III). 对清创后溃疡组织菌落计数 106 CFU/g 或有-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细
8、菌水平. 一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生 (Level I),Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885910.,5.血管重建,血管介入 Endovascular Interventions 外科血管手术 Open Surgical Procedures,5.1 糖尿病足血管介入治疗的方法,1、经皮血管腔内成形术（PTA）； 2、血管内支架植入术； 3、血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）； 4、血栓取出术； 5、激光血管成形术； 6、血管内超声消融术。,5.2 CTA,5.3介入治疗：支架置入前
9、造影,5.4 介入治疗：支架置入时图片,5.5介入治疗：支架置入后造影,6.截肢,在部分病人可能是最好的方法 作为保守治疗不成功的替代方案 考虑术后功能问题 可能改善生活质量(QOL),截肢指征: 无法控制的感染 无法控制的静息疼痛 足部大面积坏疽,我院治疗糖尿病足的适宜技术及特色,中西医结合:多种中药敷料，中药洗剂足浴，中药穴位敷贴+电刺激，针灸，气压治疗，红光治疗等联合常规换药、敷料使用,我院治疗糖尿病足的适宜技术及特色,多种治疗手段加强愈合：高压氧、中药贴敷、伤口负压治疗、红光、蓝光的照射治疗,我院治疗糖尿病足的适宜技术及特色,多学科协作：介入科血运重建，骨科手术清创，神经外科神经松解治
10、疗神经型糖尿病足溃疡,内容简介,糖尿病足的概述 糖尿病足治疗的现状 糖尿病足治疗的展望 糖尿病足的案例分享,治疗展望,Gene Therapy 基因治疗 Anti-inflammatory agents 新的抗感染药物 Grafskin (Apligraf) 无细胞真皮替代物 Dermagraft 人造皮肤,治疗展望,基因治疗：转化生长因子 （TGFB） 、胰 岛 素 样生长因子 一1（ IGF1 ）、血小板源性生长因子（PDGF）等可能的基因治疗糖尿病足 人造皮肤: 组织工程皮肤“安体肤”是国内唯一含有人活细胞的组织工程皮肤，其可广泛应用于皮肤烧烫伤、溃疡、创伤、缺损，慢性难愈性创面等治疗，
11、临床可完全取代自体皮移植。,治疗展望,内容简介,糖尿病足的概述 糖尿病足治疗的现状 糖尿病足治疗的展望 糖尿病足的案例分享,糖尿病足治疗案例,一般资料,患者：陈某某，男性，69岁 主诉：口干、多饮二十余年，左足破溃十余天 入院时间：2017年5月31日10时31分轮椅入院 诊断：2型糖尿病 糖尿病足 Wagner分级 2级 糖尿病周围血管病变 高血压2级 中度贫血,全身治疗,控制血糖 ：胰岛素泵，拜糖平 改善微循环：前列地尔（凯时） 抗炎：头孢哌酮+他唑巴坦 控制血压：硝苯地平控释片 营养神经：甲钴胺,换药时伤口变化过程,伤口动态变化,1天,67天,15天,8天,74天,43天,110天治愈,94天,糖尿病足处理体会,新型敷料对糖尿病足伤口的治疗是确切、有效的，运用湿性愈合理论在糖尿病足伤口中的应用可以大大缩短伤口愈合的时间 伤口负压治疗可以促进肉芽生长，缩短伤口愈合时间，必要时行介入治疗实现血管再通 专人连续换药，与患者建立良好的医患关系,内分泌科全家福,Thanks!,有时，去自愈， 常常，去帮助， 总是，去安慰,
