高血压的药物治疗学时

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1、第十章 第一节 高血压的药物治疗,温州医学院药学院药理教研室 王 萍,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危

2、 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _ %_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 _,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,我国高血压控制率依然很低,1Mulrow. Hypertension Primer. 1999; 2Primatesta et al. Hypertension. 2001;38:827-832.,百分

3、比,1,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 据全国卫生部门统计资料显示，我国现有高血压病患者已超过亿人，每年新增万人以上。 现有脑卒中患者余万，每年新发病万人，死亡万人，其中的人有高血压病史。 冠心病患者约有万，有高血压病史。,流行病学调查,15岁以上人群高血压患病率约为14%，比三十年前增加了一倍。心脑血管病发病和死亡呈现年轻化趋势，30岁左右发生心肌梗死和脑卒中的已屡见不鲜。 流行病学研究已经证明，造成心血管病上升和年轻化趋势的主要原因是经济发展生活改善所导致的不健康生活方式。已经明确心血管病的主要危险因素包括：年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少运动以及精神

4、压力。,高血压的非药物治疗（改变生活方式）,戒烟 坚持适量体力活动 膳食适当限制钠、脂肪摄入量 增加蔬菜、水果 节制饮酒 保持正常体重、肥胖者减轻体重 讲究心理卫生 应认真持久地落实上述措施，即使已接受 药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。,1.利尿药 如氢氯噻嗪等。 2.交感神经抑制药 (1)中枢性降压药： 如可乐定、利美尼定等。 (2)神经节阻断药 ：如樟磺咪芬等。 (3)去甲肾素能神经末梢阻滞药 : 如利血平、胍乙啶等。 (4)肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔等。 3.肾素 -血管紧张素系统抑制药 (1)血管紧张素转化 酶 (ACE) 抑制药 : 如卡托普利等。 (2)血管紧张素受体阻断药

5、: 如氯沙坦等。 (3)肾素抑制药 : 如雷米克林等。 4.钙拮抗药 如硝苯地平等。 5.血管扩张药 如肼屈嗪和硝普钠等。,高血压治疗药物,高血压治疗药物,常用的（一线）分六类 利尿剂 CCB（钙拮抗剂） -受体阻滞剂 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂） -受体阻滞剂,利尿剂,品种 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿剂：呋喃苯胺酸（速尿）、 布美他尼（丁尿胺） 抗醛固酮药：螺内酯（安体舒通） 吲达帕胺,利尿剂,降压机制：用药初期由于细胞外液和血容量减少而降压； 持久降压因小动脉壁细胞内少钠，经Na- Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少所致。 剂量问题：现主张应用小

6、剂量氢氯噻嗪（12.5/次，1次/日）治疗高血压。 超过25mg降压不增，增不良反应。 低血钾问题：合用留钾利尿药或ACEI。 脂质代谢紊乱问题：吲哒帕胺 （寿比山）不良反应也较少。不引起脂质代谢紊乱。 糖耐量下降: 高血压伴糖尿病不宜用,返回,CCB（钙拮抗剂）,二氢吡啶类： 硝苯地平（硝苯地平缓释片） 尼群地平 氨氯地平（洛活喜、压氏达） 尼卡地平（佩尔地平） 拉西地平（司乐平） 非洛地平（波依定） 非二氢吡啶类： 地尔硫卓（合心爽） 维拉帕米（异搏定）,CCB（钙拮抗剂）,1.机理： 阻滞钙通道，细胞内钙减少，致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压随之下降； 2.在降压的同时不降低心、脑

7、、肾等重要器官的血流量，对高血压伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利; 3.利尿作用 4.长期应用可逆转或改善高血压所致的心血管肥厚，改进其顺应性，利于预后。,CCB（钙拮抗剂）,临床应用指征 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,CCB（钙拮抗剂）,副作用 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,CCB（钙拮抗剂）,短效：硝苯

8、地平（nifedipine）价廉 口服降压作用出现快，但作用时间短，在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸。（缓释；控释剂） 长效：氨氯地平（amlodipine）（络活喜）半衰期达40小时，可保护高血压靶器官免受损伤，佳但价贵。长效还有拉西地平（lacidipine）等。 中效：尼群地平（nitrendipine） 疗效确实价低研究潜力大。,返回,-受体阻滞剂,品种 -受体阻滞剂： 美托洛尔（倍他洛克） 倍他洛尔 比索洛尔（博苏、康可） 阿替洛尔（安酰心胺） -受体阻滞剂 拉贝洛尔（柳胺苄心定） 阿罗洛尔 卡维地洛（金络）,-受体阻滞剂,降压机制： 抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮

9、系统对血压的调节而降低血压(阻断肾1受体) 抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压(阻断心1受体) 阻断突触前膜2受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 作用于中枢-受体，改变中枢性血压调节机制而降压等。,-受体阻滞剂,临床应用指征 主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。 高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,-受体阻滞剂,副作用 疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性受体阻滞剂。 糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用: 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，

10、也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,-受体阻滞剂,普萘洛尔: 口服易吸收，但生物利用度25%且个体差异大20倍。 优点：服用方便；半衰期4小时，1-2次/日；价廉。 用法：口服从小剂量开始，每次10mg最大耐受量维持但停药时必须逐渐减量。突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。 支气管哮喘、心衰 、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用-受体阻断药。,返回,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,常用品种： 卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通） 依那普利

11、（依苏、依那林、悦宁定） 西拉普利（一平苏） 赖诺普利（捷赐瑞） 苯那普利（洛汀新、贝那普利） 福辛普利（蒙诺）,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,血管紧张素原,ANg,ANg,AT受体,AT受体,结构重塑,器官损伤,ACE,肾素,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,循环,组织,ARB,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,该类药物优点： 1.既可降压减轻心脏负荷;又逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构”，作用明显。 2.不影响血脂.能增加糖耐量. 3.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期

12、用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象。 该类药物缺点：咳嗽，高血钾，肾动脉狭窄禁用,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,临床应用的指征:ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于: 1)高血压伴有左心室肥厚； 2)左心室功能不全或心力衰竭: 3)心肌梗死后心室重构； 4)糖尿病伴微量蛋白尿；,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,注意事项 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形。 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用。 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐3 mg/dL)时慎用或禁用。 一般不与保

13、钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,卡托普利 (captopril) 第一个 【药理作用】 直接抑制 ACE 的作用 降压作用起效快，降压持续时间约 812h。 胰岛素敏感性增高 含SH有自由基清除作用。 降压机制：ACEI紧张素；缓激肽,【体内过程】 口服吸收快 , 生物利用度为75%, 宜在进餐前 1h服用。T1/2为2h, 在体内消除较快 。,【临床应用】 高血压（急性） 充血性心力衰竭 心肌梗死 糖尿病性肾病,卡托普利 (captopril),【不良反应】 首剂低血压 咳嗽（常见） 高血钾-ADS 低血糖 肾功能损伤 妊娠与哺乳 血管神经性水肿 含SH 化学

14、结构的 ACE 抑制药的不良反应： 味觉障碍；白细胞减少；皮疹,特点： 作用比卡托普利强约 10 倍。 作用出现较缓慢 , 维持时间较长 , 每日 给药 1 次（半衰期为10小时） 对血糖和脂质代谢影响很小 . 常见不良反应为干咳、 低血压、血管神经性 水肿、高血钾、急性肾功能衰竭等。,依那普利(enalapril),赖诺普利、贝那普利、福辛普利 喹那普利、雷米普利、培哚普利 西那普利等 共同特点： 1.长效 2.除赖诺普利外其余都是前体药,其他普利,ARB(血管紧张素受体拮抗剂),ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI。,

15、ARB(血管紧张素受体拮抗剂),常用品种： 缬沙坦（代文） 氯沙坦 (科素亚) 厄贝沙坦(伊贝沙坦、安博维、科苏) 坎地沙坦(康得沙坦) 替米沙坦（美卡素）,返回,-受体阻滞剂,常用品种 哌唑嗪 特拉唑嗪,-受体阻滞剂,临床应用指征： 主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的 作用 可减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。,-受体阻滞剂,副作用 主要的副反应为体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。,-受体阻滞剂,注意事项 为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。 随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,其它抗高血压药,1.作用（1）舒张小A； （2）减弱心功能； （3）抑制胃