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1、呼吸系统监测,上海市第一人民医院 赵凯,第一节 呼吸功能基本检测,简易检测法 望诊 直接观察胸廓形态和活动状况 观察呼吸囊了解呼吸频率、幅度、节律， 观察是否存在紫绀、咳嗽。 听诊 监听呼吸音的强度、音调、时相、的改变，鉴别正常与病理呼吸音，两侧对比。亦可通过 螺纹管监听。,呼吸系统的X线检查,X线透视、平片、CT、磁共振等了解胸部病变部位、性质严重程度，以及对肺、纵隔、气管情况的掌握,呼吸功能的简易测定,屏气试验 正常 30秒 吹气试验 1）火柴试验 2）呼吸时间测定,第二节 肺功能测定,肺容积 潮气量（VT）、补吸气量（IRV）、 补呼气量（ERV）、残气量（RV）、 深吸气量（IC）、功
2、能残气量（FRV）、肺活量（VC）、肺总量（TCL）。,第二节 肺功能测定,肺通气量 分钟通气量（MV）、肺泡通气量（VA） 第一秒最大呼出量（FEV1.0）、第一秒最大呼出率（FEV1.0%）、最大呼气中期流速（MMF）。,第二节 肺功能测定,呼吸压力和阻力 （1）胸内压 正常值 9.7cmH2O （2）肺内压 吸气呼气 负压正压 （3）气道内压 气道阻力,第二节 肺功能测定,（4）顺应性 静态顺应性 、动态顺应性 （5）PV环和FV环 PV环 容量为纵座标，压力为横座标 FV环 流率为纵座标，容量为横座标 PV环间接反应肺血管压力和肺间质含水量,第三节 动脉血气分析,正常动脉肺泡氧分压差值
3、（A-aDO2 值） 为1030mmHg，其随年龄增加而增加。 PaO2 / PAO2、 PaO2 / FiO2的比值也可评定氧合情况。,第三节 动脉血气分析,年龄（岁） 动脉血 PaO2(mmHg) 20 29 84 104 30 39 81 101 40 49 78 98 50 59 74 94 60 69 71 79,第四节 脉搏血氧饱和度,PaO2 70 mmHg , SaO2 达94以上 PaO2 100 mmHg , SaO2 不明显随PaO2升高而升高 SpO2与血气分析SaO2 有良好相关性,第四节 脉搏血氧饱和度,一、监测组织氧合功能 术前呼吸功能评估 监测全麻诱导无通气期的
4、氧合程度 早期发现去氧饱和血症 监测麻醉期间通气情况 二、监测循环功能,第四节 脉搏血氧饱和度,三、影响脉搏血氧饱和度测定的因素 1.血红蛋白 （1）碳氧血红蛋白 （2）正铁血红蛋白 2. 搏动性血流,第四节 脉搏血氧饱和度,3. 染料 美兰、靛青绿、酸性靛蓝等。 4. 探头的位置,第四节 脉搏血氧饱和度,SpO2 PETCO2 低吸入氧 快 慢 通气不足 快 通气过度 快 肺内分流 快 慢 气管导管误入食道 慢 快 气管导管误入支气管 慢 快 呼吸停止或节头松脱 慢 快,第四节 脉搏血氧饱和度,SpO2 PETCO2 钠石灰耗竭 / 重复吸入 慢 快 肺栓塞 快 氧流量降低 快 慢 循环骤停
5、 慢 快 恶性高热 慢 快,第五节 呼气末二氧化碳浓度,呼气末二氧化碳（PETCO2）监测不仅可以监测通气状况，还能反映循环功能和肺血流情况，将成为全麻期间必备的监测项目。 PETCO2相当于肺泡二氧化碳分压（PACO2），PACO2 反映了动脉二氧化碳分压（PaCO2）,所以PETCO2 也可反映PaCO2 。,1、影响机体PaCO2的因素,在稳定情况下，麻醉后病员体内的二氧化碳产生量通常为100 200 ml/min。 PaCO2 除了与机体产生量有关外，还与通气量和肺血分流量及通气/血流（V/Q）等有关。影响环节可以归纳为： 代谢（产生） 循环（运送）通气（消除）,1、影响机体PaCO2
6、的因素,高代谢危象、恶性高热、甲亢危象、败血症、静注碳酸氢钠、放松止血带、静脉CO2 栓塞均能使PaCO2 升高；低温使PaCO2 降低。 通气过度使PaCO2 降低，通气不足使PaCO2 升高。 肺血分流量增加，造成静脉血直接与动脉血混合，使PaCO2 升高。 V / Q比例失调，也会使PaCO2 升高。,2、PACO2 与PaCO2 之间的关系,肺泡死腔增大。 大量肺泡萎陷。 大量肺泡血液分流。 V / Q 比例失调。 通气和循环功能急剧改变。 呼出气中的CO2 浓度不均衡。 血气或气体浓度测量误差。,3、影响PACO2的因素,Pa CO2 的变化 吸入CO2 的浓度 肺泡通气量，肺泡通气
7、量又受下列因素影响 （1）潮气量 （2）通气频率 （3）呼吸道和机械死腔 大气压力 血压急剧升高或降低，心排量增加或降低 循环血量减少 肺动脉栓塞 心跳骤停,4、影响PETCO2的因素,PACO2 的变化 气道阻塞，部分阻塞时PETCO2的值升高，严重阻塞时PETCO2的值降低 气管导管误入食道 CO2 的再吸入,4、影响PETCO2的因素,机械故障（呼吸机） CO2 吸收剂耗竭 新鲜气流不足 通气回路故障 活瓣失灵 呼吸回路管道脱落 采样管泄漏 通气回路失灵,5、PETCO2的测定过程,一、气体采样方法 旁流型 特点：所需气量少，灵敏度高。也可以将采样管放在鼻孔内监测清醒病员自主呼吸时CO2
8、 的浓度。如采样管泄漏、扭曲或测量室内有水汽影响测量结果。 主流型 特点：反应速度快，准确性高，波型失真少，但探头较重较易损坏，易使气管导管扭曲。,5、PETCO2的测定过程,二、测定方法 红外线法 质谱仪法 比色法,6、监测PETCO2的临床意义,迅速证实气管导管是否进入气管 察觉气道或呼吸机的问题 通气、循环和代谢方面的指标 确保安全应用低流量麻醉,7、不同Pa CO2 对机体的影响,正常Pa CO2 维持正常生理状况 容易再出现自发呼吸,7、不同Pa CO2 对机体的影响,Pa CO2 36mmHg 产生原因： 1、通气过度 机械通气过量 CNS不正常 精神因素 低氧血症,7、不同Pa
9、CO2 对机体的影响,2、代偿性代谢性酸中毒 通气过度的不利影响： 引起血管收缩，减少冠状和脑血流灌注。 术后烦躁和意识模糊 不必要的呼吸性碱中毒 呼吸中枢受抑制 上述这些都将延长病员的恢复时间。,1、正常PETCO2的图形,A点：气体来自死腔，不含有CO2 B点：来自死腔的混合气体，肺泡被排空 C点：所有气体来自肺泡 D点：吸气开始，CO2迅速下降到基线,2、肺泡分钟通气量通常被调节到36-43mmHg,通气量增加引起PETCO2逐渐降低到一个较低水平，另外过度通气可以由于心输出量或肺灌注量减少而引起PETCO2逐渐降低。,通气不足引起PETCO2逐渐增高，导致高CO2血症。如果通气保持恒定
10、，PETCO2逐渐增高可能是发热等原因引起代谢增加所致。,控制呼吸期间，麻醉深度不够和镇痛不全时，由于自发呼吸的作用在CO2图形中看到不规则形态，在自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调是也会看到相似的CO2图形。,如果CO2图形正常，从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0，最可能的原因是病员和呼吸机之间连接断离。气管导管完全扭曲或CO2采样管阻塞是其他的可能性。,）B点到D点缓慢升高的变形CO2图形可以指示气道阻塞。阻塞的原因可能是：支气管痉挛，气道粘液淤积或气管导管扭曲。 附图 8,B点到D点缓慢升高的变形CO2图形可以指示气道阻塞。阻塞的原因可能是：支气管痉挛，气道粘液淤积或气管导管扭曲。,
11、CO2图形不能回到基线，指示呼出的CO2再被吸入，这可以是麻醉通气系统的本身特性（Bain or Mapleson D）。也可以是CO2吸收剂耗竭或循环回路的瓣膜失灵。吸收剂耗竭通常是个缓慢的过程。基线的抬高也引起PETCO2增高。,如果气管导管意外地插入食道就不能很好地显示CO2图形，这时的CO2波形（A）是平坦、不规则和逐渐减小。调整气管导管成功地插入气管后（B）由于窒息CO2蓄积可以记录到很高的CO2值。,由于很低的心输出量（A）导致肺灌注不全后显示了ETCO2迅速下降。当心跳停止后没有CO2被传送到肺泡（B）有效的心肺复苏部分地恢复循环，可以显示在呼出气体中重新出现CO2（C）升高的C
12、O2图形可以确认循环恢复。,ETCO2通过一段时间数次呼吸较快地降低可能显示明显的肺栓塞、严重低血压（大量出血）或突然通气过度。,在旁路法采取气体样本时由于心脏收缩导致胸腔内气体移动引起在呼出CO2波形中出现心源性震荡，,可能的原因:,持续的气流直接反流到吸气管道， 旁路法气体采样管没有安置在Y形管道的适当位置， 很慢的呼吸频率， 过长的呼气时间。,由于应用影响心肌收缩力的药物导致CO2运送增加可以引起ETCO2迅速中等程度的升高，或者由于放松止血带或静注碳酸氢钠可以引起循环系统中的CO2突然升高。,恶性高热在肌肉系统增加代谢率导致氧耗和CO2产生量突然增加，这时如果保持通气量恒定就可以察觉到ETCO2明显增加（ETCO2降低）。,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,
