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1、-江南脑科医院护理部 王红蕾,危重患者 安全管理,龚红霞,什么是危重症？,发病急骤 病情危重 预后难料,脑出血合并高钠高氯血症,脑出血患者,危重患者的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、 减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,危重患者护理管理重要性,随着护理科学的发展和法律制度健全，如何加强危重患者护理安全管理已成为现代护理管理研究的重要课题， 护理安全质量是病人选择医院的最直接、最重要的标准之一。 优良的护理质量保证是病人康复的前提。 解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生。,什么是重症护理？,重症护理 （intensive care） 为有生命危险的危重症
2、患者提供高水平的密切监测和连续性治疗及护理,合格的护士职业素质+理论知识 娴熟技能+经验积累,护士多数为年轻、资历浅的护士、资历深而工作经验相对不足，识别和护理危重患者的能力较差，所以要想提高护士的工作质量，首先要提高护士的职业素质并保持高度的责任心。,1.新上岗的护士要进行法律、法规知识学习 2.护士树立热爱护理专业的理想 3.护士自觉遵守护理工作制度的良好习惯，加强责任心。 4.护士进行相关的专科理论、专科技术、专科技能培训。 5.护士独立解决疑难问题的能力，完善基本功，提高职业素质。,有效获取知识的能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,护士需要哪些素质？,结合日常工作随
3、时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,情绪的调节与自控能力,扎实的操作动手能力,让失去变得更有价值,成功者善于放弃，善于从损失中看到价值。 (有一颗勇于担当的心）,怎样做好危重患者管理,要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的因素造成的风险,首要任务是预防,预防是保证安全的最佳途径,张三对于羊的安全管理出现严重疏漏 当羊圈发生破洞时，首先他应该识别，这是否构成风险，然后评估，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应处理，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。,所以预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险，因此，“预防是解决不安全的最好方法。”,护士正确评估患
4、者的重要性,1.及时发现病情 2.及时提供抢救 3.提高抢救成功率 4.降低医疗纠纷 5.增加护士成就感,护理评估的方法,危重症患者的评估内容,,体温低于35 或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或100次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人35次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 。正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:
5、低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症 和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,减少机械 通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制
6、血糖，并在危重期间持续 （3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.66.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,系统评估气道评估,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀,气管插管,影像学资料,入院24小时后复查胸片,调整气管导管位置后 6小时复查胸片,系统评估呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估
7、床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统评估呼吸评估,血气监测指标 1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 4.HCO3-
8、 ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点 PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留； PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,快速而有效的判读血压： 挠动脉SBP80mmHg 股动脉SBP70mmHg,血压的测量,中心静脉压(central venous pressure,CVP),目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还 是肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central
9、venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围 循环差,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折 1000-3000ml,手腕大小伤口 500ml,胫骨闭合性骨折 500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 2000ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml
10、 伤口敷料有无渗血渗液,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性 出血的评估,骨盆 粉碎性骨折 尿道会师术后一月（输血12800ml）,系统评估神经功能,瞳孔 意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意
11、识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,1 一般情况,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物
12、睡眠,急性病容,粘液性水肿,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,绿色,肠梗阻,黄色,脑出血,带导丝胃管（鼻饲营养管） 危重患者应及早留置胃管,1. 组成抢救小组 2. 制定抢救计划 3. 做好抢救记录和查对 4. 参加查房、会诊和病例讨论 5. 执行“五定”制度 6. 做好交接班工作,危重患者的抢救,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢
13、救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血）,第四步 评 估 Diagnoses 生命体征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急救措施与流程,心肺复苏,1.CPR操作顺序的变化： A-B-C C-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工
14、呼吸C胸外按压 2.按压深度由4-5cm改为最少5cm 3.按压频率100次/分改为最少100次/分，人工呼吸与按压比率2:30,设 备,抢救车,设 备,抢救器械,危重患者床旁严格交接班,密切观察病情 保持呼吸通畅 确保安全 加强临床护理 补充营养水分 处理排泄异常 保持引流通畅 注重心理护理,危重患者护理,9根管道,肋骨骨折、脾切除、小肠修补术,胃管,气管插管,中心静脉管,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,腹腔引流,胸腔闭式引流,腹腔引流,尿管,重型开放性 颅脑损伤硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 右脑脊液耳漏,过敏性哮喘致呼吸心跳骤停 心肺复苏术后,过敏性哮喘致心跳呼吸骤停心肺复苏术后,每一位护士要有高度的责任心 细心、耐心,再次总结,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,愿我们像一片片绿叶,成功从细节中开始,Thank you !,
