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1、儿童肺功能的检测及临床应用,肺功能检测的临床价值,判断呼吸系统疾病的病理生理 肺部疾病的严重程度和推测预后 鉴别呼吸系统疾病的性质 评估药物治疗效果 外科手术耐受的参考 自身耐力限度的评价 尤其是儿童哮喘的诊断和治疗效果评估,儿童哮喘的诊断标准,反复发作的的喘息、咳嗽、气促、胸闷 发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 抗哮喘治疗有效 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 对于症状不典型的患儿 采用支气管舒张试验阳性：FEV1.012% 支气管激发试验阳性 PEFR日变异率20% 中华儿科杂志 2008.10期,根据哮喘症状及肺功能综合评价，5岁以上儿童哮喘可分为间歇
2、发作、轻度持续、中度 持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的治疗类型。,患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。 间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。 哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。,哮喘控制水平的评估（GINA 2006）,* 对任何加重均应该迅速审核维持治疗以保证其适当。 根据定义，在任何一周出现一次加重即使得该周成为哮喘未控制周。 在5岁及以下儿童肺功能检查结果是不可靠的。,肺的功能,呼吸功能 (pulmonary function) - 机体与外环境之间的气体交换 非呼吸功能（生化功能或代谢功能） (non-res
3、piratory function Comroe JH, 1977） - 生物活性物质的生成、释放、激活、灭活,气体交换是如何完成的？,气体交换的过程: 外呼吸 ：外界空气与血液之间 肺部 肺通气: 外界空气与肺泡之间 肺换气: 肺泡与肺循环血液之间 气体在血液中的运输 内呼吸：组织内毛细血管血液与组织细胞之间 正常肺通气: - 呼吸道的通畅 - 正常的呼吸动力 - 呼吸中枢的调节,肺功能检测的（基本）内容,肺容积的测定 - 肺脏容纳气体的能力 通气功能的测定 - 气体进出肺脏的效率 换气功能: 弥散功能、通气/血流比例、 血气分析 气体分布: 右肺55%，左肺45%， 上、中、下各1.0、1
4、.8、2.3L/min， 取决于小气道阻塞和肺泡顺应性改变 呼吸力学: 气道阻力、肺顺应性（压力-容积曲线）,支气管舒张试验 - Reversibility 支气管激发试验 - AHR 肺功能连续测定 - Monitoring PEF日变异率,肺功能检查的（衍生）内容,儿童肺功能分类,一般分为两大类 1. 一般肺功能检查项目，包括常规通气、脉冲振 荡、潮气呼吸、阻断、体积描记、胸腔挤压等。 主要判断病情严重程度、随访疗效、预后估测 2. 气道反应性测定 主要包括支气管激发试验和 支气管舒张试验，是建立在一般肺功能检查基 础上通过前后对比来进行分析,常规肺功能,了解肺容量、通气功能、间接了解气道
5、阻力 在成人及5岁以上儿童哮喘指南均采用判断哮喘病情严重程度分级和控制水平分级 主要指标有：FEV1（1秒用力呼气容积）PEF（呼气峰流速）PEF25(75%肺活量时的呼气流速）PEF50，PEF75。 PEF与年龄、身高、体重、胸围有关 PEF 昼夜波动率 哮喘发作时大于20%,不同年龄儿童：不同测定方法,学龄儿童（6岁） 最大呼气流速-容积曲线（MEFV） 脉冲震荡肺功能（IOS） 最大呼气峰流速（PEFR） 体描仪（body plethysmograph） 学龄前儿童（3-6岁） 最大呼气流速-容积曲线（MEFV） 脉冲震荡肺功能（3.5岁） 婴幼儿 潮气肺功能（TBFV） 气道阻力 -
6、 婴幼儿体描仪 阻断法呼吸阻力 快速挤压法（RTC）,肺功能检查内容 VS 技术方法,肺容积测定 流速-容积曲线（MEFV） 体描仪（plethysmograph） 氮稀释/氦稀释法,通气功能测定 峰流速仪- PEFR 流速-容积曲线（MEFV） 体描仪(plethysmograph),呼吸力学测定: 气道阻力/顺应性 单/双阻断法 体描仪 脉冲震荡（IOS）,肺容积及通气功能测定,流速,容积,PEF,V50 (FEF50),V75,V25,FIF50,TLC位,RV位,流速-容积曲线及其主要参数,受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积 与其相应的呼气流速描记成的一条曲线图形,流速-容
7、积曲线参数,FVC 用力肺活量 PEF 呼气峰流速 FEV1.0 1秒呼出容积(1秒量) FEV1.0% 1秒呼出容积占用力肺活量之比， （FEV1.0/FVC%，1秒率)，大部分正常人1秒内能呼出FVC的70%-80%，故FEV1.0/FVC%应75% FEF25 呼出25%VC容积气体时的流速 FEF50 呼出50%VC容积气体时的流速 FEF75 呼出75%VC容积气体时的流速 FEF25-75 最大呼气中段流速（MMEF） PIF 吸气峰流速 以上参数通常以占正常预计值的百分比表示,用力呼气肺功能测定：质量控制,充分吸气至肺总量位 突发呼气，迅速最大用力 呼气要平稳，用力要均匀 呼气时
8、间36，呼气要充分 呼气过程中无咳嗽，无中断和转向吸气,小气道功能,气道分类与小气道功能障碍,下呼吸道： 中心气道: 气管的胸内部分和主支气管的肺外部分 大气道: 吸气状态下，肺内支气管内经2mm者 小气道: 吸气状态下，肺内支气管内经2mm者,气管分级与小气道,小气道功能测定,F-V曲线 FEF75 、FEF50、FEF25 MMEF 哮喘患儿缓解期的小气道功能障碍 与患病时间的关系？ 与严重程度的关系？ 与AHR的关系？,最大呼气峰流速（PEFR）测定,- 峰流速仪的使用 -,PEFR临床意义,用途: 确定气流是否受限以及受限的程度 诊断哮喘 PEFR显著降低 PEF改善率20%(或改善达
9、60L/min) 判断病情严重程度 PEFR水平及变异率 监测病程 评价患儿对药物治疗的反应 预测哮喘发作- 哮喘日记与连续监测，80%预计值 - 部分控制 缺陷: 参数单一，准确性差， 只反映总体情况，不反映细节,潮气呼吸,反应婴幼儿肺功能，反应小气道阻塞 主要参数：达峰时间比（TPTEF/TE） 达峰容积比（VPEF/VE） 安静睡眠状态下，通过面罩上的流量传感器测得：潮气量（VT），达峰时间，达峰时间比，达峰容积，达峰容积比，流速-容量环（TFVL），呼气流速各峰值（TEF75,50,25）,潮式呼吸,婴幼儿喘息中，达峰时间比（TPTEF/TE） 达峰容积比（VPEF/VE）最为敏感 4
10、岁以下正常值28%55%，轻度阻塞23%28%；中度阻塞15%23%；重度阻塞15% 不需要儿童配合，重复性好,脉冲震荡,利用外来声波叠加在呼吸波上，按不同频谱和波长可到达气道的不同部位从而测知各部位阻力大小，并通过计算得知呼吸系统的顺应性；阻力越大，顺应性越小；阻力越小，顺应性越大。 无需患儿做特别的配合，无痛苦，易被幼儿接受,气道反应性测定,气道高反应（BHR）是指气道对外界特异性或非特异性刺激过于强烈的反应，表现为气道平滑肌的收缩，官腔分泌物的增加，管腔变窄合气道阻力增加。 是儿童支气管哮喘的主要帮里生理特征 气道反应性测定对儿童不典型哮喘、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘的诊断和疗效判断有重
11、要意义,支气管激发试验,直接激发试验 多数选用外源性非选择性直接激发剂：组胺、乙酰胆碱 以吸药前的FEV1作为对照，间歇吸入不同浓度（或相同浓度）的激发剂，测定当时的FEV1。 一般以FEV1较对照值下降20%的最低累积 剂量或最低累计浓度为实验的反应阈值。 FEV1下降大于20%对照值，为激发试验阳性,支气管激发试验,间接激发试验 通过刺激支气管内炎性细胞使其释放多种能间接引起支气管狭窄的介质，作用于支气管平滑肌上特异性受体而引起气道收缩。 常用的有：运动激发、过度通气激发、冷空气、高渗盐水或蒸馏水激发（渗透压改变）、特异性抗原刺激如尘螨、花粉吸入,不典型哮喘的诊断和鉴别诊断 无明显诱因地出
12、现咳嗽、喘息、胸闷、憋气等 慢性咳嗽(4周)，经抗感染及对症治无明显好转 不典型症状：叹气、长出气、易疲乏 体格检查未见异常体征，如哮鸣音，呼吸音降低 已明确诊断哮喘患者的疗效评价和预后评估 选择时机： 哮喘非发作期 患者肺功能正常：FEV1.080%正常预计值,支气管激发试验：适应症,支气管激发试验的临床应用,协助哮喘的诊断与鉴别诊断，评估疾病的严重程度及预后，作为哮喘治疗的参考指标，研究哮喘等疾病的发病机制，用于新的抗哮喘药物评价 注意事项：检查前24小时停用B受体激动剂、茶碱、抗胆碱能类药物、抗组胺类药物、糖皮质激素；6小时内避免吸烟，咖啡、可乐饮料等。 检测过程加强听诊，备好止喘药和抢
13、救设备，检测结束时需给于支气管舒张剂吸入，待FEV1恢复大于70%预计值以上可以回家,支气管舒张试验,通过吸入支气管舒张剂前后肺功能指标的变化来了解气道舒缓反应的方法 常用的支气管舒张剂有B2受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、茶碱等 B2受体激动剂作用快、疗效确切、副反应小，雾化吸入,支气管舒张试验: 原理和目的,使用一定量的支气管扩张剂使缩窄的支气管扩张，测定患者用药前后肺功能，观察其改变 确定气道阻塞的可逆性和可逆程度，诊断和鉴别诊断哮喘 评价患者对支气管舒张剂的反应性，确定病情严重程度，并指导用药。如在急性重症患者可参照给药后肺功能恢复的程度，选择用药,支气管舒张试验: 适应证与要求,初诊患
14、者怀疑哮喘 复诊患者哮喘发作 患者肺功能异常：FEV1.080%预计值 个体化原则：部分肺功能“正常”患者，怀疑 哮喘发作可能性较大时，也可适当进行,支气管舒张试验：操作方法,测定基础肺功能 给药 吸入速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂 皮下注射0.1%肾上腺素0.01ml/kg，最大不超过 0.3ml/次 给药后15-30分钟，重复测定肺功能,支气管舒张试验: 阳性标准,FEV1.0改善率12%15%(+FEV1.0 200mL) MMEF改善率25%30% PEF改善率20%(或改善达60L/min) 喘息明显缓解、肺部哮鸣音明显减少 判断标准客观性 呼吸音明显增强，支气管舒张试验阳性？ 肺
15、功能检查与临床表现的不一致性 哮鸣音消失或明显减少，但肺功能并无显著改善 - 舒张试验阴性 肺功能显著改善，罗音改善（消失）不明显，甚至增多（痰鸣音）,支气管舒张试验阴性不能排除哮喘！,轻症患者由于肺功能接近正常，用药后改善不明显 重症患者由于支气管严重痉挛药物不易吸入，影响支气管舒张剂效果 有些重症哮喘或合并肺炎患者对2激动剂反应差，用药后支气管舒张不明显 检查前使用支气管舒张剂，服用氨茶碱？ 为充分了解患者气道阻塞是否真正不可逆，对部分患者可口服或吸入激素，12周后重新测定肺功能，如FEV1.0改善率12%，亦认为舒张试验阳性,不典型哮喘的诊断和鉴别诊断 无明显诱因地出现咳嗽、喘息、胸闷、
16、憋气等 慢性咳嗽(4周)，经抗感染及对症治无明显好转 不典型症状：叹气、长出气、易疲乏 体格检查未见异常体征，如哮鸣音，呼吸音降低 已明确诊断哮喘患者的疗效评价和预后评估 选择时机： 哮喘非发作期 患者肺功能正常：FEV1.080%正常预计值,支气管激发试验：适应症,支气管舒张试验,注意事项：检查前24小时停用B受体激动剂、茶碱、抗胆碱能类药物 评价指标：FEV1好转率大于基础值的12%以上。成人同时要求用药后FEV1绝对值增加200ml以上,支气管激发/舒张试验的选择,FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管激发试验测定气道反应性 FEV1正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 支气管激发试验、支气管舒张试验或PEF每日变异率（连续监测12周）20%均有助于确诊哮喘,谢谢大家,
