胸部损伤-医考

《胸部损伤-医考》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸部损伤-医考（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胸部损伤 Thoracic trauma,乌鲁木齐市友谊医院 胸外科 赵诚,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,肋骨 Ribs,（12对）,肋间动脉 Arteria：,前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支。 后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋 骨下缘的肋间沟内。,胸膜腔 Pleural cavity:, 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通,

2、 呈负压.,胸膜腔负压 Intrapleural pressure：,静息状态： -4 -6 cm H2O 吸气时： -8 -10 cmH2O 呼气时： -3 -5 cm H2O,负压作用：,1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,呼吸动作,吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%) 有利于肺的膨胀和通气.,呼气时： 与上述均相反, 负压下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺弹性回缩,二.胸部损伤分类,一.根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤 二

3、.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,闭合性损伤 Closed injury,1. 病因： 挤压、 坠落、撞击、钝器打击等。 2. 程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。,Rib fracture,肋骨骨折,一、病因: etiology,1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 较少发生骨折 4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋： 较少发生骨折。,肋骨正侧观,肋骨骨折的发病率,三、临床表现

4、 Clinical Manifestation,1.症状：胸痛；气促，呼吸困难（重者）。 2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。,四、诊断 依据,1.病史：外伤史。 2.症状：胸部局部固定部位疼痛，呼吸功能障碍， 3.体征：局部肿胀压痛或挤压痛，骨擦感，胸廓挤压征（+），浮动胸壁，反常呼吸，伴有血气胸者可出现休克。,鉴别诊断,1 胸壁软组织挫伤 2 是否有合并伤,进一步检查,1 X线胸片或CT 2 胸腔穿刺 必要时,多根多处肋骨骨折 Ribs fracture,治疗原则,1 镇痛 清理呼吸道分泌物 减少并发症 2 固定胸廓,气 胸,Pneumothorax,气胸定义,胸

5、膜腔内积气称为：气胸,右侧气胸 左侧气胸,病因 Etiology,1. 肺组织、气管、支气管、食管破裂：空气进入胸膜腔 2. 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,分 类 Classification,1.闭合性 2.开放性 3.张力性,一闭合性气胸,Closed pneumothorax,1.定义 (definition),气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸,闭合性气胸 Closed pneumothorax,右侧气胸 左侧气胸,2.诊断 Diagnosis,1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不 作处理，1-2周可自行吸收。 2).中、

6、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症 状，气管健移，叩鼓，呼吸音减 弱或消失。,气胸肺压缩百分比,处 理 Treatment,1). 胸腔穿刺抽尽积气。 2). 闭式引流促使肺及早膨胀。 3). 抗菌素预防感染。,二.开放性气胸,Open pneumothorax,1.定义 Definition,胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸。,2.病因 Etiology,刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸 膜腔与外界相通的开口。,开放性气胸 open pneumothorax,3.病理生理 pathophysiology,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健

7、肺 受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,开放性气胸病理生理,4.临床表现 open pneumothorax,1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克 2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音 3).伤侧叩鼓, 听诊呼吸音减弱或消失 4).气管向健侧移位 5).X线:伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移 6).穿刺：可抽出气体,5.处理 Treatment,1).急救处理： a.闭合伤口，变开放气胸为闭合 (多层油纱布，加棉垫包扎)。 b.胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困难。,胸

8、膜腔穿刺减压,开放性气胸 Open pneumothorax,2).进一步处理: a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d抗感染,三张力性气胸,Tension pneumothorax,1.定义 Definition,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。,张力性气胸 Tension pneumothorax,2. 病因 Etiology,1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,肺大疱,3.病理

9、生理 Pathophysiology,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,张力性气胸 Tension pneumothorax,4.临床表现 Clinical situatoin,1).极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度 减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消失.,5.诊断 Diagnosis,1. 病史： 2. X线：伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷, 纵隔健移。 3. 胸穿：有高压

10、气体排出。,5.处理 Treatment,1).急救处理： 立即用粗针头排气减压 (加橡皮指套)。,张力性气胸急救处理,2).正规处理: a. 胸腔闭式引流(必要时负压吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查,张力性气胸的正规处理,第四节 血 胸,Hemothorax,一、定义 Definition,胸膜腔积血称：血胸,血 胸 Hemothorax,一病因 Etiology, 损伤性： 刀伤，弹伤，严重撞伤所致 自发性： 咳嗽，突然用力等,二 分类 Classificatoin,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低 的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-100

11、0ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严 重压缩。,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,三血胸的出血来源 ：,1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。 2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止 3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）,血胸的出血来源,四病理生理 Pathophysiology ：,1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克

12、2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸。,五临床表现 Clinical situation：,1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。,六 诊 断 Diagnosis,1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3. X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。

13、 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。,七进行性血胸 诊断要点：,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。 4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。 5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,八血胸合并感染,1. 症状：高热，寒战，乏力，出汗 2. 化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片， 红：白细胞比例正常为500：1, 如为100：1，提示感染。 3. 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。,九治疗 Treatment：, 非进行性血胸： 进行性血胸: 凝固性血胸

14、：,非进行性血胸,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨 胀，胸内注射抗菌素，以防感染。 3). 闭式引流指征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染,血胸闭式引流,进行性血胸,1). 输血补液，纠正休克。 2). 及时剖胸探查： a. 结扎或修补出血血管， b. 缝合肺裂伤或肺叶切除。,肺裂伤,凝固性血胸：,1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清楚血块 2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱 促使肺复张。 3).血胸合并感染: 按脓胸处理。 VATS,病例分析1,女性53岁，右胸部外

15、伤2小时。患者2小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当时感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即前来医院。 查体：T37，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。患者神志清，步行入诊室，面部无青紫，颈部气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，右胸壁第4、5前肋局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常，腹软无压痛。,分析步骤,1. 诊断及诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 进一步检查 4. 治疗原则,病例分析2,男性33岁，20分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。既往体健。 查体：P

16、148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清，合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧后呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感（皮下积气感）。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失；右肺呼吸音较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心率整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软。无压痛、肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常。下下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。,分析步骤,1. 诊断及诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 进一步检查 4. 治疗原则,病例分析3,男，47岁，3小时前不慎从3米高处跌落，左胸受伤，左胸剧烈疼痛，发病以来神志清楚。既往体健，无药物过敏史。 查体：T36，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清合作，左胸壁可触及多处肋骨断端，可见胸壁反常