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1、冠心病的治疗与保健,山东中医药大学附属医院,概述,冠心病诊断,保健及治疗,冠心病的治疗与保健 The treatment of coronary heart disease and health care,1,2,3,心脏大小与本人拳头相似，重量300克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。 正常心脏，每次搏动会泵出60-80ml血液，每分钟心排量约为4-6L血液。 冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。,冠心病的治疗与保健,左主干,回旋支,前降支,右 冠,冠状动脉,冠心病 （coronary heart disease）,冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，
2、导致心肌缺血、缺氧而引发的心脏病，与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，即缺血性心脏病。为冠心病。 多发于40岁以上，男性多于女性，且脑力劳动者居多，,冠心病危险因素,1.不可干预的危险因素,2.可干预的危险因素,冠心病危险因素,年龄：多发于40岁以上，随年龄增长，发病率上升，每增加10岁，患病率增加一倍。 性别：男性发病率高于女性，男女性别差异主要在50岁以前，女性闭经后冠心病发病率和男性相同。 家族史：有早发冠心病家族史的个体发生CVD是无家族史的1.51.7倍。（男性一级亲属发病时55岁或女性一级亲属发病时65岁）,1.不可干预的危险因素,冠心病危险因素,高血压 60-
3、70%的冠心病有高血压病史。冠心病的发病率和死亡率随着血压水平升高而增加。高血压患者冠心病的发病率较正常血压者高3-4倍。,2.可干预的危险因素,冠心病危险因素,糖尿病 糖尿病是中国中年人群冠心病和脑卒中的独立危险因素，糖耐量异常异常者也需考虑。 吸烟是冠心病的主要危险因素。冠心病发生率较不吸烟者高2-6倍，与吸烟量成正比。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。还可以与其他危险因素产生协同作用。戒烟的益处已得到广泛证实，且任何年龄戒烟均能获益。,2.可干预的危险因素,冠心病危险因素,血脂异常 研究已证实血清TC和LDL-C升高是冠心病最重要的危险因素之一。冠心病死亡危险随LDL-C水平升高呈线性升
4、高；而与HDL-C与冠心病呈负性关系。,2.可干预的危险因素,冠心病危险因素,代谢综合征 是一系列与代谢相关危险因素的集合体，包括向心性肥胖、脂质紊乱、高血压、高血糖，MS及各组分均与CVD密切相关，并存的危险因素越多则风险越高。,2.可干预的危险因素,冠心病危险因素,超重和肥胖 缺乏体力活动,2.可干预的危险因素,冠心病的危险因素,高尿酸血症（男大于420umol/L，女大于360umol/L）可与高血压、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症、糖耐量异常等协同作用，促进心脑血管疾病发生。长期使血尿酸控制在正常值水平以下能明显减少心血管事件、再入院率，改善预后。,*新危险因素,冠心病的危险因素,C反应蛋
5、白 健康人群C反应蛋白（CRP）升高与冠心病、脑血管病、周围血管疾病等事件危险呈正相关。 同型半胱氨酸血症 开始逐渐被重视，其增加是心血管疾病的独立因素，但针对性治疗能否预防心血管事件还有待研究。,*新危险因素,冠心病的危险因素,社会因素 较差的社会经济状况；缺少社会支持；工作和家庭生活中的压力、抑郁、焦虑、敌意性格的性格心理障碍。 牙周疾病,*新危险因素,冠心病的发病机制,过去多从动脉粥样硬化产生机制来论述：如 脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说 内皮功能紊乱和解剖损伤等,泡沫 细胞,脂质 条纹,间质 损害,粥样 斑块,纤维化 斑块,多重损伤 /破裂
6、,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个10年,从第三个10年,从第四个10年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成, 血肿,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化进程,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无明显症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,冠心病分型,急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定心绞痛(UA) 非ST段抬高
7、性心肌梗死（NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死（STEMI) 冠心病猝死 慢性冠脉病: 稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病,冠心病有哪些类型呢？,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 发作性胸痛的特点： 1.部位：胸骨体中段或上段后或心前区，范围手掌大小，
8、界限不清，常向左肩、左臂内侧至小指、颈、咽部或下颌放射 2.性质：压迫感、压榨样、紧缩性、烧灼感，偶伴恐惧、濒死感,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,发作性胸痛的特点： 3.诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，在劳力当时发生 4.持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 5.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解,心绞痛放射部位,不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）,临床特点:胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝
9、酸类药物难以缓解 2. 1个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变异型心绞痛也属UA 贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发的心绞痛为继发性不稳定心绞痛,心肌梗死,心肌梗死,是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。 表现为持续时间持久，胸骨后疼痛剧烈，一般20min，硝酸甘油不能缓解、心肌坏死标记物升高、心电图进行性改变。 很多老年人常表现胸闷为主，而非明显胸痛。,ST段抬高心肌梗死,发病前往往有先兆：发病前数日多有有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状， 恶化性心绞痛，疼痛伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全
10、、严重心律失常、血压大幅度波动等。,ST段抬高心肌梗死,疼痛 程度较重 持续时间较长，可达数小时或更长 休息和含用硝酸甘油多不能缓解 烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感,症状,ST段抬高心肌梗死,全身症状 发热、心动过速等心律失常 一般在疼痛发生后2448小时出现 体温38左右 1周,症状,胃肠道症状 常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛 心律失常 多发生在起病12周内,24小时内 以室性心律失常最多 可伴乏力、头晕、晕厥等症状 低血压和休克:极早期血压可升高，几乎所有患者都有血压降低。 心力衰竭,ST段抬高心肌梗死,对老年患者而言，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持
11、久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，及时就医，进行心电图和血清心肌酶的测定。,药物治疗目的,预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，提高生活质量,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗；,心绞痛发作期治疗,立即休息，停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg 舌下含化,中医治疗冠心病及保健,硝酸酯类,抗血栓药,钙离子拮抗剂,受体阻滞剂,降脂药,包括抗血小板和抗凝药物。可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天751
12、00毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。,硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。扩张动脉，改善心肌供血，心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油。,可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。,受体阻滞剂即有康心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，受体阻滞剂是冠心病的一线用药。,调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。可以降低死亡率及发病率。,改善生活方式,规律的生活方式，早睡早起，保持充足睡眠，坚持午休的良好习惯每天午休半小时比不午休的人发病率降低约3O%，同时要避免过度劳累
13、和精神。 注意劳逸结合，发作期患者应该卧床休息。,注意生活起居,改善生活方式,素问上古天真论中：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”要求顺应自然规律，如在素问四气调神大论中提出顺应四时规律的概念：,注意生活起居,改善生活方式,春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也；逆之则伤肝，夏为实寒变，奉长者少。,注意生活起居,改善生活方式,夏三月，此为蕃秀。天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志勿怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养长之
14、道也；逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。,注意生活起居,改善生活方式,秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也；逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少 冬三月，此为闭藏。水冰地坼，勿扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气极夺。此冬气之应，养藏之道也；逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少,注意生活起居,改善生活方式,寒温适宜 气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响，诸病源候论心痛病诸候记载：“心痛者，风凉邪气乘于心也”，故本病慎起居，适寒温，居处必须保
15、持安静、通风。,注意生活起居,改善生活方式,1 起居规律顺应自然规律，养成有规律的生活习惯 2 劳逸适度 “久行伤筋，久视伤血，久立伤骨，久卧伤气，久坐伤肉” 3 科学睡眠 卧具适宜，睡姿正确，就寝定时，睡时充足 4.寒温相宜 及时增减衣物，,注意生活起居,冠心病中医治疗及保健,注意调摄精神，避免情绪激动。即“养神”。情志异常可导致俨腑失调，气血紊乱，尤其与心病关系较为密切。灵枢口问云：“悲哀愁忧则心动”，后世进而认为“七情之由作心痛”。 内经有七情致病的理论“怒伤肝，悲胜怒”、“喜伤心，恐胜喜”、“思伤脾、怒胜思”、“忧伤肺，喜胜忧”、“恐伤肾，思胜悲”。 故防治本病必须高度重视精神调摄，避
16、免过于激动或喜怒忧思无度等，保持心情平静愉快；“寡言语以养气，寡思虑以养神”，避免“多思则神殆，多念则志散，多欲则志昏，多事则形劳”。讲求淡泊宁静，做到“形与神俱”。,改善生活方式,浓茶中咖啡因含量很高，过量的咖啡因可导致神经过度兴奋，引起失眠； 同时还可以引起心跳过快，对患有心动过速、早搏和房颤的冠心病患者不利。 浓茶还可加重高血压、心脏病、糖尿病、肾炎、肝炎等病情。,减少饮用浓茶、咖啡,改善生活方式,吸烟可以降低降压药的疗效；长期吸烟的高血压患者，远期预后要差。要合理的指导患者戒烟，必要时给予药物。不仅要重视长期吸烟者，还需关注被动吸烟者。 主动或被动吸烟均对有心脏或呼吸道疾病人群有害 强调早期戒烟的获益,戒烟,改善生活方式,长期过量饮酒是高血压、心脑血管病发生的危险因素 不同饮酒量与健康的关系很难达成共识，故不提倡少量饮酒预防冠心病 不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，避免“干杯”或“一口饮”，饮酒要伴餐，减缓酒精的吸收速度，减轻酒精对胃的刺激。不饮高度烈性酒。 酒
