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1、,哈尔滨医科大学附属第四医院 李学奇,中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病学分会 中华糖尿病学分会 中华内分泌学分会 中华检验分会 卫生部心血管病防治中心血脂异常防治委员会 共同起草,心脏性猝死占心血管疾病死亡的 64%,2003年6月27日， 在联合会杯的比赛中， 喀麦隆国脚 维维安福猝死赛场,54岁的爱立信（中国） 有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于 心脏病突发在京猝死,全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家中,在雅典采访的北京电视 台资深摄像记者郑立，在 拍摄奥运火炬传递时心脏 病突发猝死，年仅47岁,2005年2月2
2、5日， 成都社保局 局长向志雄在 开会时猝死,2004年10月北京交大 学生刘红斌和老年 运动员胡守礼在参 加北京马拉松比赛 中发生猝死,40% 猝死发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下 1 80% 猝死发生在家里 1 院外猝死的存活率仅 5% 2,3 （美国）,心脏性猝死存活率,即使在紧急救护系统非常完善的地区，心脏性猝死的存活率仍很低，因为大多数猝死发生时无人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗.,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:
3、315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,高血脂危险因素,动脉硬化,血管狭窄,斑块形成,心肌缺血,死亡,缺血性脑病,心、脑 功能障碍,血脂与心脑血管病,0,5,10,15,20,25,30,28.7,动脉粥样硬化/血栓栓塞*,17.8,传染病,12.6,癌症,9.1,外伤,6,肺病,5.1,爱滋病,动脉粥样硬化 / 血栓* 全球第一大死亡原因1,1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva,死亡率（%）,* 缺血性心脏病, 脑血管病, inflammatory heart disease 和高
4、血压心脏病 全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东南亚和西太平洋),（% 所有死亡率）,泡沫 细胞,脂质 条纹,间质 损害,粥样 斑块,纤维化 斑块,多重损伤 /破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个10年,从第三个10年,从第四个10年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成, 血肿,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化进程,Cardiology Dept. of 4th Hosp. Harbin Medical Univ.,一级预防,二级预防,ASA ACEI 阻滞
5、剂 一级预防,降脂 降压 戒烟 控制糖尿病 TCL,“上医医未病之病”,正常人群,预防的成本效益比优于治疗,有危险因素人群,心脑血管病人群,【内容提要】,血脂与脂蛋白,高脂血症,血脂与心血管疾病,降脂治疗目标,降脂药物,血脂与脂蛋白,【血脂组成成分】,血脂,中性脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,参与能量代谢,参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸,载脂蛋白,脂蛋白 = 血脂 + 载脂蛋白,【血脂组成成分】,【血浆脂蛋白】,乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 脂蛋白a（Lp(a)）,血浆脂蛋白,0
6、.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径 (nm),5,10,VLDL,HDL2,乳糜 微粒,LDL,HDL3,CM,IDL,Lp(a),CM残粒,密度 (g/ml),【脂蛋白的大小】,【脂蛋白的临床意义】,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL, 具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白, 是冠心病的保护因子,【临床血脂检测及临床意义 】,TC（总胆固醇） 是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和 年龄与性别：
7、TC水平随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高 饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高 遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因 TG（甘油三酯） 是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 TG水平受遗传和环境因素的双重影响。同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，同一个体在多次测定时，TG值可有较大差异 HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇） HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用 LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇） 胆固醇占LDL
8、重量的50左右，是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素,【脂蛋白的临床意义】,TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本临床检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测,Lp(a) 血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。高于300mg/L水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化 apo B 正常人群中血清apo B多在0.81.lg/L范围内。血清apo B主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apo B水平高低的临床意义也与LDL-C
9、相似 sLDL 为小而致密的LDL（sLDL）, sLDL水平升高，则HDL-C及apo AI水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。但临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL apo AI 正常人群血清apo AI水平多在1.21.6g/L范围内，女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50，所以血清apo AI可以反映HDL水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似,【临床血脂检测及临床意义 】,【血脂测定计量单位换算】,血脂测定数值法定计量单位为mmol/L 有些国家采用mg/dl为单位 TC、HDL-C、LDL-C的换算公式 mg/dlO.025
10、9mmol/L TG的换算公式 mg/dlO.0113mmol/L,高脂血症,【高脂血症的定义】,高脂血症是指血浆中胆固醇或/和甘油三酯水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现, 严格说来应称为高脂蛋白血症 近年来, 已逐渐认识到血浆中高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)降低也是一种血脂代谢紊乱。因而, 有人建议采用脂质异常血症, 并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态,【高脂血症的诊断标准】,高脂血症诊断标准(1997),中国,高脂血症诊断标准；中华心血管病杂志： 1997,【高脂血症的诊断标准】,NCEP ATP III (2001),USA,Cleeman J
11、 I. JAMA,2001;285:2486-2497,【高脂血症分型】,高脂蛋白血症分型（1970, WHO）,【血脂异常的临床分型】,原发性高脂血症 继发性高脂血症 家族性高脂血症,【原发性高脂血症】,排除由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高统称为原发性高脂血症 这是一类多因素所引起的疾病, 是环境因素与遗传基因异常相互作用的结果 引起原发性高脂血症的环境因素 饮食因素 即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超体重 生活方式 如长时间静坐、吸烟等 已知引起高脂血症的基因异常包括 LDL受体突变, Apo B100缺陷, Apo E突变, LPL和Apo CII异常等
12、,【继发性高脂血症】,继发性高脂血症 是指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常 可引起血脂升高的常见疾病有 甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等 可引起继发性血脂升高某些药物 利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素等,【家族性高脂血症】,【高脂血症临床表现】,脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤 脂质在血管内皮沉积所引起的AS, 产生CHD和周围血管病等 家族性高胆固醇血症所引起的角膜弓 TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起脂血症眼底改变 纯合子家族性高胆固醇血症所引起游走性多发性关节炎 高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎,
13、【冠状动脉标本】,【冠状动脉标本】,【高脂血症的危险因素】,不良的生活方式,NCEP ATP指南：TCL,治疗性生活方式改变（TLC） 仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,心血管病整体危险评估,血脂与心血管疾病,【胆固醇是CHD发病的最重要危险因素】,【胆固醇与CHD关系的重要流行病学研究】,七国研究(Seven Countries Study),背景 这是当时规模最大和设计最严密的一项跨国流行病学研究，开创了多中心协作研究的先河 该项研究于1958年起由美国明尼苏达大
14、学的Aucel Keys教授为首主持， 对美国、 荷兰、芬兰、希腊、日本、意大利与前南斯拉夫共七国16个队列的12763名4059岁的男性进行长达10年的调查 结果表明 调查人群中血浆总胆固醇水平对冠心病死亡率的影响十分显著,Verschuren W M M,et al. JAMA,1995,274:131,【胆固醇与CHD关系的重要流行病学研究】,美国弗莱明汉心脏研究（Framingham Heart Study, FHS）,FHS对弗莱明汉全镇28000居民中的3060岁的5209名男女对象每2年对有关心血管病的相关检测项目复查一次 探讨遗传与环境因素对冠心病的影响以及它们之间的作用 通过
15、30年的追踪观察证实 血浆总胆固醇高于7.8mmol/L（300mg/dL）者中，90的患者可发生冠心病 有心肌梗死史的男性平均血浆总胆固醇达6.3mmol/L（244mg/dL），绝大多数患者血浆总胆固醇为5.27.0mmol/L（200 270mg/dL）,Kannel W B, et al. Ann Intern Med, 1979,90:85,【胆固醇与CHD关系的重要流行病学研究】,多危险因素干预试验(MRFIT),MRFIT对356,222名男性进行为期6年的研究，结果表明 CAD死亡的危险随年龄与TC两者增高而进行性增高 TC水平与发生CAD的危险构成一条连续的曲线 即使TC水平
16、低于5.2mmol/L者，CAD危险仍随TC水平上升而轻度增高 TC超过5.2mmol/L后，CAD发生的危险随TC的增高而更为明显,Stamler J D, et al. JAMA, 1986,256:2823,【降低胆固醇减少CHD发病率和死亡率的循证医学研究】,北欧辛伐他汀生存研究(4S),冠心病二级预防试验 目的：观察降低血浆胆固醇浓度对CAD死亡率和致残率的影响 研究对象 4444例年龄为3570岁CAD患者 采用随机、双盲、安慰剂对照试验 随机分为辛伐他汀(20mg/d)治疗组或安慰剂组，平均随访5.4年 结果显示 辛伐他汀组TC、LDL-C与TG分别平均下降25、35与10，HDL-C上升8 辛伐他汀组总的死亡危
