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1、颅脑外科麻醉管理的一些思考,麻醉与脑灌注的维护 术中颅内压控制策略 降低术中脑代谢措施 药物脑保护的再认识 术中监测措施的实施 麻醉苏醒期的管理要点,颅脑外科麻醉管理的一些思考,脑组织低灌注的危害：缺血缺氧 组织酸中毒 引起脑水肿 神经元调亡 神经元坏死,麻醉与脑灌注的维护,术中脑组织低灌注的主要原因： CPP(脑灌注压）=MAP-ICP(颅内压） 低血压 麻醉诱导期低血压 麻醉插管后低血压 高颅内压 术中脑组织牵拉 脑血管痉挛或堵塞,麻醉与脑灌注的维护,麻醉与脑灌注的维护,脑组织灌注的维护 维持合理的CPP 60mmHg 控制ICP 尤其在切开硬脑膜前 减少过分牵拉 拉力30mmHg，持续时
2、间15min 预防血管痉挛 Ca2+通道阻滞剂，尼莫地平 改善血液流变学 轻度ANH（急性等容性血液稀释）,颅内压（ICP） 颅内高压：ICP15mmHg 任何致颅内容量增加的因素均可使ICP增加: 1 血容量增加 2 脑组织水肿 细胞毒性 血管源性,术中颅内压控制策略,策略： 1. 麻醉诱导时注意控制插管反应 利多卡因 1-2mg/kg 2. 麻醉维持避免吸入高浓度麻醉药 （1MAC）?,术中颅内压控制策略,使脑自我调节功能减低,引起脑血流对CO2的反应性降低,脑血流调节 血流-代谢偶联机制 调节因素： PaCO2 PaO2 自身调节 神经源性调节,术中颅内压控制策略,术中颅内压控制策略,吸
3、入麻醉药浓度对脑血流的影响,3. 脱水治疗： 渗透性利尿剂甘露醇 剂量? 1.0-2.0g/kg 增大剂量可延长作用时间，但不会更有效减 低颅内压。 速度? 10min 快速输注引起血管扩张，增加脑血流和升高 颅内压，并降低血压。 所有病均适用 ? 血-脑屏障完整效果佳，心功能差者慎用,术中颅内压控制策略, 袢利尿剂呋塞米 单独: 0.5-1mg/kg 联合：0.20.3mg/kg 术中注意监测电解质的情况！ 4.皮质类固醇的应用 机制：血-脑屏障修复、脑组织脱水、抑制溶酶体 活性、改善脑代谢等。 尽早应用，术前用 注意并发症的控制,术中颅内压控制策略,5.过度通气 是紧急处理颅内高压的主要措
4、施 控制在2530mmHg范围 过低脑血管收缩，可致脑组织灌注不足 最好能监测SjVO2 （颈内静脉血氧饱和度）进行评价 SjvO250%，提示低灌注，有脑缺血的可能 对CO2张力反应受损时效果差,术中颅内压控制策略,6.液体管理 维持正常血管容量，保持适当高渗状态。 主张使用胶体液+LR液，高张盐液。 避免低胶体渗透压 不主张使用含糖液体 轻度急性等容量血液稀释（ANH），Hct 30% 液体治疗要延续到术后,术中颅内压控制策略,7. 消除静脉回流阻塞因素 注意手术体位的影响 头高位 （15-30） 手术体位是否有压迫颈静脉 尽量选锁骨下静脉穿刺，避免逆行到颈内静脉,术中颅内压控制策略,降低
5、术中脑代谢措施,脑代谢 脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖： 葡萄糖 丙酮酸 三羧酸循环 ATP 乳酸 大量H+，少量ATP,有氧,无氧, 神经电生理活动消耗大量能量 -离子的跨膜转运 神经元维持其结构与功能需要大量能量 成年人的脑代谢率（CMR）： 3.5mlO2/(100g.min)；47ml/min；占20% 颈内静脉血氧饱和度（SjvO2),降低术中脑代谢措施,CMR的影响因素： 1 脑功能状态： 睡眠；昏迷 ；癫痫 2 麻醉药： 氯氨酮、N2O EEG等电位时，麻醉药，CMR不进一步降低 3 温度 下降1，CMR下降6% EEG等电位时，温度， CMR进一步降低,降低术中脑代谢措施,
6、措施： 控制适当的麻醉深度 减少脑电生理活动，BIS 选用合适的麻醉药物 巴比妥类，丙泊酚，依托咪酯 亚低温麻醉 全身亚低温：中心温 34-35 局部亚低温：低温水冲洗,降低术中脑代谢措施,吸入麻醉药的脑保护作用？ 七氟醚、异氟醚、地氟醚 来源于动物实验研究 预处理、后处理均有效 吸入浓度1.5 MAC 缺乏确凿的临床研究结果 与术后认知功能障外的是否有关?,麻醉药脑保护的再认识,静脉麻醉药的脑保护作用？ 硫喷妥钠，丙泊酚， 通过减低CMR是主要机制，是否存在其他机制不明确。 临床不能夸大其作用！ 咪唑安定 芬太尼家族 对减低CMR的作用少，没有直接证据说明有脑保护作用,麻醉药脑保护的再认识,
7、1. 有创动脉压监测 准确了解血压情况；桡动脉，足背动脉。 2. 中心静脉置管与CVP监测 指导容量治疗，首选锁骨下静脉。 3. 持续PetCO2监测 应列为常规，不能等同PaCO2监测 4. 脑电监测: BIS等 针电极，对了解脑电活动很有意义,术中监测措施的实施,5. 经腰蛛网膜下腔置管与ICP监测 专用腰穿管，加强型硬膜外导管 6. 血气分析与电解质监测 床旁监测， 7. SjvO2、Lac监测 评估脑组织氧供氧耗情况，意义大 8. 尿量记录,术中监测措施的实施,1. 维持循环稳定，控制刺激性高血压 利喜定，艾洛 2. 避免呛咳和躁动 预先镇痛: NSAIDs, 曲马多 麻醉后期先停吸入麻醉药 利多卡因气管表麻 镇静下吸痰: 丙泊酚, 右旋美托咪定，瑞芬,麻醉苏醒期的管理要点,3. 注意呼吸功能恢复情况 拮抗肌松药作用 芬太尼等药物作用 通气状态与通气维护 血气分析监测的应用 4. 术后镇痛处理 尽量不用阿片类药， NSAIDs（静脉单次、PCIA） 曲马多（静脉单次、PCIA）,麻醉苏醒期的管理要点,谢谢聆听,
