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1、肾病综合征,广东省中医院儿科许尤佳,目的要求： 1.了解激素及免疫抑制剂的毒副作用。 2.熟悉中西医结合治疗的方法及脾虚湿困型证治。 3.掌握定义、诊断要点及脾肾阳虚型证治。,重点：定义、诊断要点、脾虚湿困型证治及激素的使用。,难点：对“三高一低”的理解及如何进行中西医结合治疗,一 、概述： 定义：肾综是指以大量蛋白尿，高度浮肿，低蛋白血症，高脂血症为主要临床表现的一种病症（俗称“三高一低”）。,（二）发病情况： 1.本病属中医“阴水”范畴。阴水为儿科临床常见病证之一，它与阳水合称为小儿水肿。 2.发病季节： 一年四季均可发病。 3.年龄与性别：3-8岁，男女比例约为1.5-41。,（三）祖国
2、医学认识： 1. 祖国医学对小儿水肿的描述很多，有风水、正水、涌水、石水等，到金元时代，名医朱丹溪才首次把小儿水肿分为阳水与阴水两大类。金元以前对小儿水肿的诸多描述中，以正水、石水的表现与阴水类似。,2.病因：有内因与外因两方面。 内因先天禀赋不足，后天失养，身体虚弱，肺、脾、肾三赃虚损，功能失调。 外因风邪、湿毒侵袭，诱发本病。 外因是诱发因素，内因是发病根本条件。,肺 脾 肾,感 受 外 邪,肺失宣肃,脾失运化,肾失气化,水液泛溢 而为肿,3.病机：,（四）西医认识： 1. 肾病综合征为现代医学名称,2.分类：原发性肾病综合征、继发性肾病综合征及先天性肾病综合征。 先天性：1岁以下，隐性遗
3、传疾病。 继发性：多继发于某些疾病，如过敏性紫癜等，它约占小儿肾综的24%。 原发性：也称特发性。,3.本节所重点介绍的是原发性肾综。此型约占小儿肾综的8595%。,3-1.临床分型：把本病分为单纯型与肾炎型，或是从病理角度分为微小病变型与非微小病变两大类。,3-2.病因病理：迄今对其发病机理认识尚未完全明了，一般认为蛋白尿起因于肾小球滤过膜的电化学或结构改变,3-3.预后：一般来说，单纯型肾综对药物敏感度高，疗效好，预后佳；肾炎型肾综对药物敏感度比较低，临床反复性大，预后较差。,二、诊断,（一）临床表现 1. 症状与体征：全身明显浮肿，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现胸水，腹水，脉沉
4、无力。 2. 病程较长，常反复发作，缠绵难愈。,二、诊断,(二)辅助检查 1. 尿常规：以大量蛋白尿为主，PRO（3+4+），可有RBC、WBC等。 2. 尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d。 3. 血浆总蛋白量下降，白蛋白小于30g/kg/d，白蛋白与球蛋白比例例置。 4. 血清胆固醇升高，常大于5.98mmol/L。,三、鉴别诊断,与阳水鉴别，还有营养性、心性、肝性水肿等。,四、辨证施治,(一) 辨证要点,1. 辨正虚性质：根据临床表现，常证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚三型，即为气虚、阳虚、阴虚三方面。临证时首先辨明上述虚证偏重。,(一) 辨证要点,2. 重视血瘀表现：本证病程长，关键为
5、本虚。久病入络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，故治当有所兼顾。,(一) 辨证要点,3. 辨邪实：邪实指水肿明显或兼有标证（外感、水湿、湿热、血瘀等），邪实症重者当以治标为先。,(二) 治疗法则,本证性质属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，通阳利水为法。治疗过程若复感外邪，治当按“急则治其标”原则而先治之，外邪去方治其本。出现危重变证时，宜审因立法，组织抢救。,(三) 分型用药,A.本证 1. 肺脾气虚,主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔白浊或黄腻脉沉缓或滑。,治法：健脾益气，宣肺利水,方药：防己黄芪汤合五苓散加减,2. 脾肾阳虚,主
6、症：全身明显浮肿，以腰腹以下为甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，形寒肢冷，精神不振，面色/白，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。,治法：温肾健脾，化气行水 方药：肾虚真武汤合黄芪桂枝五物汤 脾虚实脾饮,3. 肝肾阴虚,主症：浮肿已消，但常伴有头晕头痛，面色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细数。,治法：滋阴补肾，平肝潜阳 方药：知柏地黄丸加减,加减法：适用于以上各型。 浮肿重：腰以上甚者，重用苏叶、蝉衣助疏风消肿；腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿 湿热症重：减去
7、补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清热利湿 腹胀：加大腹皮、川朴花助理气渗湿 血尿明显：加小蓟、琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草、紫珠草，助凉血止血 气虚夹湿：去北芪、加五爪龙、助化湿益气 纳呆：加砂仁、藿香以芳香化湿消滞,4. 水毒内闭,主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔白浊，脉细数。,治法：温阳利水，辟秽解毒。 方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减,B.标证,1.外感风邪：风寒：辛温宣肺祛风麻黄汤 风热：辛凉宣肺祛风银翘散 2.水湿：从主证治法，采用益气健脾，逐水消肿防己黄芪汤合杞椒苈黄丸加减 3.湿热：分
8、上中下焦湿热分别治疗五味、甘露、八正散 4.血瘀活血化瘀桃红四物汤加减,(四) 西医治疗,1. 一般治疗,(1) 休息：适当休息，除严重浮肿外，一般不必严格限制活动。,(2) 饮食：宜营养丰富，全面食物。浮肿者当戒盐；浮肿消退后改低盐；病情好转稳定时，可恢复正常饮食。有呕吐、腹泻及夏季多汗者，要适当多补充钠盐。,1. 一般治疗,(3) 防治感染：临床多用青霉素治疗。,(4) 利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻，每天12mg/kg,或加用安体舒通，每天12 mg/kg，分次口服，严重低蛋白血症者可先用白蛋白0.250.5 g/kg，或血浆510 ml/kg静滴，或用低分子右旋糖酐，每次510 mg/
9、kg静注。必要时每天可重复使用利尿剂一至三次。,(5) 适当补钙：每天13克，vitD每天400IU。,2. 特异治疗：,（1) 激素治疗：长程疗法，首选用强的松每天1.52 mg/kg，分次口服，尿蛋白转阴后巩固4周，足量用药不超过10周,(2) 免疫抑制剂治疗：可单独或与激素联合使用,(3) 抗凝剂：潘生丁：每天10 mg/kg，分次口服，或用肝素。,3激素与免疫抑制剂的副作用：,3.1激素副作用：, 脂肪代谢障碍：柯兴氏征 蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良 糖代谢紊乱：糖尿病 高血压 钙吸收不良致骨质疏松 胃肠道溃疡，甚穿孔 神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫 降低机体免疫功
10、能 对抗生长激素 升高白血球 抑制肾上腺皮质,柯兴氏征,3.2免疫抑制剂副作用：, 脱发 胃肠反应 肝功能损害 白细胞减少 出血性膀胱炎 免疫抑制 性腺损害,4.激素冲击疗法：, 甲基强的松龙：2030毫克/公斤体重/次, 地塞米松：12毫克/公斤体重/日静滴,(五) 其它疗法,辨证使用中成,（1）川芎嗪注射液静滴：功能活血祛瘀，改善微循环，可用治本病各型。,（2）鱼腥草注射液静滴：功能清热解毒，适用于本病合并有其它感染者。 （3）二至丸：功能滋阴补肾，用治本病之肝肾阴虚者。,2经验方,（1）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本病各型。,（2）熟附子20克、白僵蚕60克
11、、碾成细末，装瓶备用。每次0.52g，每天三次，温开水送服。,(六) 辨证施食,本证以虚证为主，故饮食不宜饮用生冷、寒凉、攻伐之品，且由于早期水肿明显，故不宜食用过咸，以免伤及肾气。宜食营养价值高、易消化、结构合理、全面的饮食。,(六) 辨证施食,1. 北芪炖兔肉：健脾滋肾，消肿，适用于本病各型。,2. 鲤鱼一条、赤小豆500克，煮熟食用，起健脾利湿作用，适用于脾虚湿困型。,3. 冬茹煲猪肚：起益气健脾养胃之功，用于本病脾虚湿困型。,(六) 辨证施食,4. 淮山炖水鱼：功能健脾养血凉血，用于肝肾阴虚型。,5. 冬虫草炖瘦肉：功能补肾固本。用于脾肾阳虚型。,五、临证心得,1. 正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗效果及疾病预后的判断，意义重大。 2.中医药治疗的优势。 3.科学的中西医结合治疗。 4.激素的减量方法。 5.高度重视治疗过程中的任何一次感染,参考书籍：,1.江育仁主编.中医儿科学 2.刘弼臣主编.中医儿科学 3.张大宁主编.实用中医肾病学 4.诸福堂主编.实用儿科学 5.罗笑容、许尤佳主编.中医儿科疾病证治,复习题：,1.何谓“三高一低”？ 2.肾综的诊断条件？ 3.简述脾肾阳虚型证治。 4.简述本病病因病机。 5.强的松的使用方法是什么？ 6.激素的副作用是什么？,谢 谢！,
