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1、第四讲 心衰的药物治疗 一、慢性心衰（congestive heart failure CHF）治疗 二、急性心衰（acute heart failure AHF）治疗 三、思考题,心力衰竭的分类 心力衰竭的病因繁多，分类标准不一，常用的有以下几种分类法： 一、根据心脏的受损部位分类 （一）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于 冠心病、高血 压病、瓣膜病等。机体的病理变化是由心输出量减 少以及肺部淤血、水肿所引起。 （二）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣 或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心 输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下 肢水肿，严重时可发生全身
2、性水肿。 （三）全心衷竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：持久 的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭 心肌炎、心肌病等病变如发生于全心,二、根据发病的速度分类 （一）急性心衰：发病急骤，CO急剧减少，机体来不 及充分发挥代偿作用。常可伴有心源 性休克。常见原因为急性心肌硬死， 严重的心肌炎等。 （二）慢性心衰：较常见，病人长期处于一种持续的心 力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水 肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压 病、肺动脉高压等。,三、根据心力衰竭时心输出量的高低分类 （一）低心输出量心衰： 常见于冠心病、高血压病、心肌病、 心脏瓣膜病等。此种病人在基础状态下心 输出量就低于正常。 （
3、二）高心输出量心衰： 继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病 如甲亢、贫血、维生素B1缺乏病、动静脉 瘘等。此时，由于循环血量增多或循环速 度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿 性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌 的能量供给却不足，故容易导致心衰。 病人的CO虽比正常稍高。但由于组织需氧 量增高、外周血管扩张、动静脉短路等原 因，组织的供氧量仍然不足。,新概念： 无症状与有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观证据（如心左室射血分数降低），但无典型充血性心力衰竭的症状，心功能尚属NYHA（纽约心脏病学会）I级，是有症状心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展成有症状心功能不全。 据心功能不
4、全发生的缓急，循环系统代偿程度的差别，临床还有急性心功能不全、慢性心功能不全和代偿性心功能不全等不同表现。 近年来心室舒张功能测定技术发展，有可能区别心室收缩功能障碍为主和心室舒张功能障碍为主所致的心功能不全，因而还将心功能不全分为收缩性心功能不全和舒张性心功能不全。,一、慢性心衰（CHF）的治疗 1、 CHF病理生理新认识（熟悉） 2、 CHF治疗观念进展（了解） 3、 CHF常用药（掌握） 4、 CHF正在开发和评价的药物（了解） 5、 CHF药物治疗原则（掌握） 6、 药物的选择（熟悉） 7、 心衰治疗的共识（了解）,CHF治疗方法有一般治疗、药物治疗、器械装置和外科干预。,第13届全军
5、心血管内科学术会议纪要,来源：中国医学论坛报 时间：2003.11.07,心力衰竭的防治研究 第三军医大学新桥医院用卡维地洛治疗充血性心衰患者，能明显增加心脏收缩功能，减少心肌氧耗量。解放军211医院应用比索洛尔治疗80例心衰，结果表明长期使用可改善患者心功能，提高运动耐量，逆转心室重构。用ACEI（卡托普利）治疗慢性心衰患者65例长期随访5年显示，ACEI能延长患者生存期，提高生活质量，改善心功能。解放军总医院心内科报告了ACEI联合抗醛固酮治疗，动物实验表明，可明显减少血管周围、型胶原沉积，并使心肌纤维间隙胶原沉积减少，从而改善心功能。,心内残血量,回心血量,各种病因,心功障碍,舒张功障,
6、后负荷,前负荷(重构,顺应性),CO,VS瘀血,AS缺血,心慌 心累 无力,体液调节,神经调节,静脉压,左,右,肺循环,体循环,RAAS+,AT-,醛固酮,临 床 症 状,AVP,ET,AM,EDRF,ANP,TNF,交 感 (+),-R 脱敏,后期失代偿,早期代偿,收缩功障,血 压,血管 心肌,水钠储留,祛除病因,1 强心苷 非苷类,4 ACEI ARB 螺内酯,2 利尿药,5 -RB,3 扩血管药,ACEI -RB,血压,心肌 细胞 凋亡,CA（NA、AD）,心率 增快,血管 收缩,心肌肥厚,cAMP,钙超载,水钠 潴留,心肌细胞死亡,CHF交感神经系统的激活,纤维 母细胞 增生,削弱舒张
7、功能,心律失常,心肌 纤维化,2R、 R上调 1R下调,RAAS（+）,自律性,削弱收缩功能,肾素血管紧张素-醛固酮系统 激肽系统 (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) (kinin system) 血浆 组织 血管紧张素原(肝) 激肽原 肾素(肾) 激肽释放酶 血管紧张素(血浆) 缓激肽(BK) 心,血管的糜酶 ACE(肺/血浆) ACE 血管紧张素(Ang) 肾,心,脑,血管分泌 失活 B2-R PLC(+) 血管紧 多数 AT1-R 少数 AT2-R 张素 长期 NOS+ 胞内钙 IP3 醛固酮 心+ NA 细胞凋亡 NO PLA2 血管
8、+, CA 水钠储留 血管扩张 PGI2 血压 , 心/血管增生 血压 ,抗心/血管增生,交感张力 肾内压力 Na+ 负反馈 胞内cAMP,ACEI,ARBS,螺内酯,交感张力 肾内压力 Na+ 负反馈 胞内cAMP,AngII（血浆；组织中自、旁分泌及细胞内分泌AngII）促生长作用： 1、 直接促生长作用：增加胞内DNA及RNA的含量及代谢转换；增加胞内 蛋白质合成，导致心肌肥厚。 2、 快速诱导心肌血管平滑肌细胞中原癌基因（c-myc、c-fos、c-jun）的表 达，促进了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用。 血浆 AngII 组织 AT1-R（心、血管） 磷脂酶（PLC） 酪
9、氨酸蛋白激酶（PTK） 丝裂原激活的蛋白激酶（MSPK） IP3，DAG 介导核内转录因子激活 核蛋白磷酸化 胞内Ca2+ RNA多聚酶II磷酸化 c-myc、c-fos激活 调节细胞周期中重要基因 促进细胞生长,压力 感受器 敏感性,血管心肌纤维化,水钠 潴留,醛固酮R,交感神经激活 迷走神经抑制,耗竭 钾镁,醛固酮,心律 失常,CA摄取， NA作用,钠通道 开放,心肌兴奋性 血管收缩,螺内酯,醛固酮: 已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用， 特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACEI，可降
10、低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的逃逸现象（血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低），因此有必要使用螺内酯。,AngII 、NA、醛固酮等长期刺激心肌，均可致心肌结构改变（肉眼观重量增加、体积增大；镜下观心肌细胞肥大，间质纤维化、组织坏死及凋亡而引起的细胞减少）称心肌构型重建。,心肾模式（4060年代）,心循环模式（7080年代）,神经内分泌综合调控模式（90年代）,2、 治疗观念的进展,洋地黄和利尿药,强心+利尿+扩血管药/试用CA类(如多巴酚丁胺)和PDG抑制药(氨力农等),-R阻断药，ACEI，ARB，醛固酮拮抗药(防止并逆转左室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率)。,CHF
11、常用药 一、传统治疗药 1、强心苷 2、非强心苷正性肌力药物 3、利尿剂 4、扩管药 二、生物学治疗药 1、RAAS阻断剂（ACEI、ARBS、螺内酯） 2、-R阻断剂,强心苷 左心功能不全引起的房颤和各种程度的症状性心衰是使用强心苷的指征，目的是减慢心室率，从而改善心功能和临床症状，从而减少心衰的住院率，对存活率无影响。 1、 最近研究对洋地黄的效果取得一些共识 2、 用法：常用地高辛、洋地黄毒苷 3、 洋地黄中毒,(1) 伴房颤者/心室率快的CHF最佳； (2) 对高心病、轻度心瓣膜病、风心病、先心病、冠心 病所致CHF疗效较好。 (3) 对甲亢、贫血、VitB缺乏的CHF较差。 (4)
12、肺心病、心肌损伤、心肌炎的CHF不佳，且由于心肌 缺氧，使CA增多及胞内缺钾，会加重强心苷中毒. (5) 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症. （6）重度心衰（-级心功）效果明显，级心功 的优越性不明显 （7）合用ACEI效果好 （8）长期使用不降低也不增加病死率。,洋地黄毒苷(digitoxin) ： 0.1mg T.i.dX3,后改为0.1mg /d维持 适用于肾功不全者和老年患者（多数经肝排泄）。 地高辛（digoxin) ： 一般病例:恒量给药法（0.25mg/dX7) 严重病例:速给法( 0.250.5mg首剂,后 0.25mgQ8h,可于一天内达洋地黄化,再 改为维持量0.125
13、- 0.25mg/d) 心脏异常扩大、肺心病、紫绀型先心病、肾功 不全者应减量使用。,地高辛：1997年发表的DIG 试验，入选窦性心律心衰病人6801人，平均LVEF 28%，NYHA(New York Heart Association ) II级者占50%，IV级者占2%，在标准治疗（ACEI和利尿剂）基础上，加地高辛治疗28-58个月，平均37个月，70%的病人用地高辛0.25mg/天。结果：总死亡率是中性，在3-5年的随访中，心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势，地高辛显著降低了因心衰住院的危险性28%（P0.01）。 进一步分析表明，高危患者（LVEF 25% NYHA II
14、I或IV级，或心脏明显扩大者），危险性降低更明显。,这一试验表明，虽然地高辛对总死亡率的影响是中性的，但它是正性肌力药物中唯一能长期治疗不增加死亡率的药物。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是重症患者，还进一步确立了对窦性心律患者的疗效，美国FDA 1997年正式批准了这一争议了200多年的老药，用于治疗心衰的问题。国际上，心衰治疗指南的意见：地高辛可用于治疗心衰患者伴心房颤动和有症状的窦性心律患者。,安全范围窄，尤其在老年人、缺氧、低钾、肾功不全时更易发生，主要表现为恶心、呕吐；视觉异常、定向障碍、昏睡及精神错乱；心脏毒性。,心肌电生理的影响：治疗量：治疗房扑/房颤 中毒量：心脏毒性（心律失常）。,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦氏纤维 自律性 传导性 有效不应期,治疗量迷走张力增高， K+外流增多，舒张电位变负 复极加速 传导加快，ERP,治疗量迷走张力增高， K+外流增多，最大舒张电位更负，4相自动去极变慢,治疗量迷走张力增高，钙内流减少，中毒量抑制Na+-K+交换，胞内失K+，最大舒张电位少负；,中毒量抑制Na+-K+交换，胞内失K+，最大舒张电位少负，触发钙内流迟后除极，自律性,心 律 失 常,缓慢,快速,室性早搏：最早见、多见（1/3 ） 室速（8%）,室颤（致死）
