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1、一、概 述,肾综合征出血热是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织（WHO）定名为肾综合征出血热（HFRS）。 鼠为本病主要传染源。 本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害。 临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。,自然疫源性疾病的概念,若干种动物源性传染病(动物作为传染源的疾病)，如鼠疫、森林脑炎、兔热病、蜱传回归热、钩端螺旋体病、恙虫病、肾综合征出血热、乙型脑炎、炭疽、狂犬病、莱姆病、布鲁氏菌病等，经常存在于某地区，是由于该地区具有该病的动物传染源、传播媒介及病原体在动物间传播的自然条件，当人类进入这种地
2、区时可以被感染得病，这些地区称为自然疫源地，这些疾病称为自然疫源性疾病。这类疾病的病原体能在自然界动物中生存繁殖，在一定条件下，可传播给人。,肾综合征出血热与出血热的关系,肾综合征出血热是出血热的一种。 出血热（Hemorrhagic fever）不是一种疾病的名称，而是一组疾病，或一组综合征的统称。这些疾病或综合征是以发热、皮肤和粘膜出现瘀点或瘀斑、不同脏器的损害和出血，以及低血压和休克等为特征的。引起出血热的病毒种类较多，它们分属于不同的病毒科（后表）。 目前在我国已发现的有肾综合征出血热病毒、新疆出血热病毒和登革病毒出血热。,人类出血热病毒及其所致疾病,肾综合征出血热（以下简称出血热）是
3、病毒性出血热的一种，该病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属，是经啮齿动物传播的一种自然疫源性传染病。该病在我国流行范围广，病死率高，危害较大，是国家重点防治的传染病之一。近几年，城乡轻型家鼠型出血热病例有所增加。,全国法定传染病报告 时间 发病数 死亡数 2005年 20877例 271例 2006年 15098例 173例 2007年12月 1721例 21例,二、病原学,病原学,病原学,血清学分型，至少可分为11型，前4型经WHO认定： 1型汉滩病毒 野鼠型 Hantann Virus 2型汉城病毒 家鼠型 Seoul Virus 3型普马拉病毒棕背鼠型 Puumala Virus 4型希望山病毒
4、田鼠型 Prospect Hill Virus 我国流行的主要是1型和2型，前者毒力强，感染后病情重,病原学,抵抗力： EHFV对乙醚、丙酮、氯仿脂溶剂和去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，560C 30分钟或1000C 1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。,病原学,病毒颗粒示意图,病原学,侵入细胞间隙的病毒颗粒,三、流 行 病 学,宿主动物和传染源,主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、红背）、田鼠属（主要为东方田鼠）、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠）。,宿主动物和传染源,我国已查出53种以上动物可自然携带本病毒，除啮齿动物外
5、，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源，其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其它携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用，有待进一步观察研究。,黑线姬鼠,黑线姬鼠,褐家鼠,褐家鼠,传播途径,主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。,传播途径是多途径的,1接触传播 由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。 2
6、呼吸道传播 以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。,3消化道传播 经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有报告在实验动物进行经口喂以带EHFV的食物感染成功的例据。,4虫媒传播 我国已查见革螨人工感染后一定时间内可在体内查到病毒，并可经卵传代，从恙螨也可分离到EHFV，因此螨类在本病毒对宿主动物传播中可能起一定作用。,5垂直传播 我国曾报告从孕妇EHF病人流产的死胎肺、肝、肾中查见EHFV抗原，并分离到病毒，及在胎儿上述器官组织查见符合EHF感染引起的病理改变，均表明EHFV可经人胎盘垂直传播。甚至在自然界捕捉的带毒怀孕黑线姬鼠和褐家鼠中可发现有类似垂直传播现象。,易感人群,一般认为人群
7、普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为34%以下；但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%以上。 一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。 病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1-2周可达很高水平，抗体持续时间长。,流行特征,病型及地区分布,主要分布于亚洲，其次为欧和非洲，32个国家和地区，我国疫情最重。 正常人群血清中发现EHF血清型病毒抗体的地区遍及世界各大洲，许多国家和地区沿海港口城市的大鼠（多为褐家鼠）自然携带EHFV抗原及/或抗体，表明它们具有世界性分布，特别是在沿海城市大鼠中扩散传播，因此已成为全球公共卫生问题。,我国为重疫区，国内大部分省、自治区和直辖市都有本病发生，年发病4万6
8、万例，病例数占全世界的90。 在我国流行已有余年历史，累计病例已近万，农村发病率比城市高，但城镇居民患病比较重，死亡率高于农村。 本病男女老幼均可感染，尤以2050岁青壮年发病居多。,流行病学,EHF病人世界分布趋势,10%,5%,1%,不同省市出血热发病人群构成比,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,1,无发病,黑线姬鼠及褐家鼠,黑线姬鼠,我国不同省市出血热疫区分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖
9、北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,褐家鼠,大林姬鼠,2005年我国出血热地区分布,年龄分布,季节性,全年散发，野鼠型发病高峰多在秋季，从10月到次年1月，少数地区春夏间有一发病小高峰。家鼠型主要发生在春季和夏初，从3月到6月。其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。,2000-2005全国出血热月分布,四、发病机制与病理解剖,发病机制 ( Pathogenesis ),（一）病毒直接作用 （二）免疫作用 （三）各种细胞因子和介质的作用,休克 ( shock ),休克的发生机制： 原发性休克
10、血浆外渗性低血容量性休克。 血管通透性增加 血浆外渗 原发性休克 血容量下降 低血容量性失血浆性休克 DIC的发生 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。,出血 (bleeding),血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 肝素类物质增加 DIC,急性肾功能衰竭 (acute renal failure),肾血流不足 免疫损伤 肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血、坏死 肾素血管紧张素激活 肾小管被蛋白和管型所阻塞,炎症介质细胞因子,病理解剖 ( Pathology ),（一）血管 （blood vessel）：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变 （二）肾脏 （kidney）：皮
11、质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿 （三）心脏 （heart）：右心房内膜下出血 （四）脑垂体 ( pituitary gland）：前叶充血、出血和坏死 （五）后腹膜（peritoneum）和纵隔（mediastina)有胶冻样水肿,病理解剖,颅内出血,尸检所见，腹膜后血肿,尸检所见，肿大的肾脏,肾综合征出血热肾功能衰竭（B超）,五、临床表现 ( Clinical findings ),临床表现( Clinical findings ),潜伏期 (incubation period ) 446天（714天）； 典型病例有五期经过； 不典型和轻型可有越期现象； 重者可有两期或三期重叠；,（
12、一）发热期 ( Febrile period ),1、发热：(fever) 热度：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重；,2、全身中毒症状 (systemic toxemic symptoms) “三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆； 神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、 视物不清、抽搐、昏迷；,3、毛细血管损害 (capillary lesion) 充血 (hyperemia)： “皮肤三红征”面、颈和前胸充血， “粘膜三红征”眼结膜、咽和
13、软腭、舌充血； 出血 (bleeding)： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血； 渗出(permeation)：“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性 肺水肿； 4、肾损害( renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；,（二）低血压休克期 (Hypotensive period),1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时； 2、持续时间：轻重不一，一般1-3天； 3、分度：低血压倾向 低血压 休克 难治性休克：血压测不出2h，末梢 循环严重衰竭，一般抗休克无效，有 重要脏器功能严重障碍；,特点： 可突然发生，也可不发生 持续时间可长
14、可短，与病情轻重有关 外渗、出血现象更加明显 血压波动，不稳定,（三）少尿期 ( Oliguria period ),1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天，持续时间，肾损越重， 2、分度： 少尿倾向尿量1000ml/24h40ml/h， 少 尿尿量 500ml/24h20ml/h， 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭， 3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；,（四）多尿期( Diuretic period ),1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一， 可由前三期中任何一期直接进入 2、分期：,多尿后期每日尿量可达30008000
15、毫升 应注意补充水和电解质,（5）、恢复期： 每日尿量恢复到2000毫升以下 少数患者可有后遗症,临床表现,搔抓样出血点,软腭出血点,女性患者，25岁，发病后第三天，面部充血、潮红，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜和牙龈明显出血。,男患者，20岁，发病第三天，口腔黏膜、牙龈 明显出血,男患者，34岁，发病第二天， 左眼球结膜明显 出血,女患者，31岁，发病第四天 胸壁皮肤抓痕样出血,女患者，24岁，发病第四天，斑块状出血及注射 部位大片淤斑，足背淤血肿胀,上肢明显的融合片状及点状出血,临床分型：本病分为五型 分型 体温 中毒症状 休克少尿 轻型 39C以下 轻 (有出血点) 无 中型 3940C 较重(明显出血水肿) 有 重型 40C以上 严重(精神症状 腔道出血) 时间长 危重型 重型基础上出现6项并发症之一 (休克出血无尿心衰肺水肿脑水肿感染) 非典型 38C以下 散在出血点 无,六、实验室检查,1.血常规: WBC增高,可出现类白血病反
