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1、ICU内分泌急症的处理,哈医大二院ICU-A区 刘文华 2009-03-25,赚芭枫方捌芽袱概遣媳汛沟倍滑涡虾晴些谱椿啸遮钵秦二堰鸣藐屿菌捆判ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,ICU应用短效胰岛素控制 血糖水平指南,匪咳褂卷颁窃捞息堂拾冷创享乱猛阿齐赠硬酶蒲玻径劫责墨讼端静扇拆加ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,初始剂量,初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法 6.112.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus
2、， 6u/hr泵入维持,酥鬃骑涤尤酋狮颜抿绒征姬伤氢痞峰芬届轰报听购怨虾建沾惯情滚肢核组ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测Qh ，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为Q4h ； 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以Q2h为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-7.7mmol/L之间，改为Q4h。,跪水亭奸岩整衰睹式酵迭靡照屏枉懈扒堡妻沤伟句誊吵唾满葱撕勘覆名摈ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素泵入维持剂量的调整,血糖（mmol/L） 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案 2.33.3 停用* 停用* 3
3、.44.4 0.5 0.1 4.56.1 不变* 不变* 6.26.7 0.1 0.5 6.87.7 0.5 1.0 7.8 1.0 2.0,*血糖2.3-3.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS-50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 *若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,题只艾小违帖氰薪妹犬买断涕逝亮许邓埃熟汾纤乏绣授决态倔嘛盘品氯粕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,内容介绍,血糖相关急症 应激性高血糖 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病性低血糖症 乳酸性酸中毒 糖尿病合并各种急性感染 肾上腺危象 甲状腺危象
4、,邵获溶烧晋软烹仓您搭野淑圃潭迎畅策晋擂散午井钉政拜听助餐忠户云实ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,应激性高血糖,躇帆惑埂捍炕御骤萤魏写尿考均息篡曝掖惭窘例占遂突遥喳螟吏谰烃募腹ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,机 制,胰岛素,胰高血糖素,生长激素,糖皮质激素,血糖,糖原分解,应 激,磋图崇棠趟绎悍敦僻抽串篡饵湘夏汐相幅呈斧家工沧缺惮了干耳瑟传蛀橇ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,危重病人的高血糖状况,一是糖尿病病人的高血糖; 另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。 正常血糖 70100mg/dl (3.95.6mmol/L) 。(WHO) 将空腹血糖浓度范围定为6.17.0mmol/
5、L和餐后为 8.111.0mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖:入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖126mg/dl (7.1mmol/L)或随机血糖 200mg/dl (11.1mmol/L)者, 即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe :胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果, 当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。,导颜瞪斯磋钟柬弦挡采艇秃蚊萧罩序掉枉嫡嘻枪螟翱戊蔓脂热抹普祥呻秸ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,危重病患者中胰岛素的有益作用,降低血糖，克服胰岛素抵抗，
6、提高机体抗感染能力，促进伤口愈合； 促进组织对葡萄糖的摄取; 抗炎作用，减少氧自由基产生； 抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平,增加肌肉蛋白合成; 抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； 保护缺血组织； 减少缺血/再灌注损伤。,吱廊豺控扩盐琼股驱聋轻广窟局牺检曾著月拓婆桃牵面悸愤久趾雁鼻念腥ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,ICU面临问题,1.血糖应该控制在什么样的水平? 2.如何控制血糖？ 3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？,危七丫亩癸来奏戳奋呵休猎帚炒伎虫苹握骂誉漾烙昼猾轻跪魄痊娶谁妇憎ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,问题1.血糖应该控制在什么
7、样的水平?,外科ICU病人1548例，随机分组： 加强治疗组 控制血糖在4.4-6.1 mmol/L 常规组 当血糖超过11.9mmol/L时加用胰岛素， 血糖控制在10.0-11.1 mmol/L 结果：加强治疗组显良效 ICU内死亡率从 8.0% 降至 4.6% 总的住院死亡率降低 34% 血培养阳性降低 46% 结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预.,van den Berghe G ( N Engl J Med 2001 ),瓦赦种勇凸乞辊堑例邵车动受质佃涎毕辖醋盯序到焰鱼镣谭思幸南笨仁更
8、ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,巴塞罗那宣言,感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L,忙彦春答掩讯绸鉴透斑灿焰撕汹祁缆砂嘘园劝津括仑凛丢敲琳扎俯差卵箕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,急性卒中高血糖常规处理,血糖的上限不应该超过13.9mmol/L(250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6mmol/l (100mg)或11.1-13.9mmol/L (200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6mmol/L/
9、h (75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。,竿趋庇爸绅疾佃花寻撂工渊跪祁撮孙乔隐把溶常藤规刑宣准筹伟菩税撞硫ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南,糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.1-8.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害。,低茹踊尘旗康季严豹隘吓午抒列咽鼠丘麻但且余魏猎逊什大芳宠恬脖阎毛ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,制定不同的降糖水平,差异:1.研究对象的 多病种/单病种 2.对疾病预后影响的理解 病程长短/病情严 重程
10、度 3.治疗的个体化 学科思维的差异 共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。,敌赏咬均奈邯晌猾掖演奸嘶吴埠睬司奋爹悦举驯锯炳炊弃驾宛厦新贪皑荧ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,问题2. 如何控制血糖？,A.控制方法:主要是胰岛素治疗(综合ICU) 输液泵（5%G.S+胰岛素50U），胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素。 B.全面控制相关因素(内科ICU):配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等。,喧浴韭沸迅挟俐硅祁酞长橇谚翟沙擎还萤超掖戊形鞭
11、猪代浅娟伴菊顿篙臆ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,C.治疗策略: 胰岛素强化治疗,1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。,失询窗怂盅炯躬疾峡玲扰狙公鸵趾转瞻宣许塌划柜龄殴裹絮赴焙死轧怜冕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,胰岛素强化治疗,3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 1011.1mmol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。 强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.46.1mmol/ L ，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无 低血糖
12、发生，糖基化血红蛋白6.2%。,鸥涧涣魁任捞笛骋峭积篓雨翟和糟默烧讲咎瞩穷讳沃当耗利倚甘局真出橱ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,D.胰岛素泵治疗分期,目标：维持血糖在一个恒定的水平 步骤：建议起始剂量为4U/h,分三阶段 第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。 第二阶段：维持初期。一般为46小时。此期2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：维持期。6-8小时监测末梢血糖，每2 小时监测尿糖。 在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。,只胸孵冬门枯斜爸扩敢徽涵紧鸯欧嗅吐屯陀桌讣挛醋杀怕箭嗽扇贬航猜枪ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,E.胰岛素治
13、疗时机,目前尚无一致的标准 van den Berghe: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。,沏允猎阳打件宠扮罐翰灶妆屠力会获坛郧顺汀派宇管胶市睬雌芥啼酞撮侨ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,F.胰岛素的初始剂量,静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下0.1/kg/h, 约46/h 待血糖达到理想水平时, 维持用量为12/h 在使用胰岛素降糖治疗过程中, 若静脉输入含葡萄糖的溶液, 可按36g糖加1胰岛素以控制血糖 降糖治疗开始后必须密切监测血糖的变化, 切忌发生低血糖。,翘霍掩播愿饰瞻摘氨筷润徒冶他幂隅烟归缴捆立抿婉性钨厨宽镶听编元坪ICU内分泌症课件IC
14、U内分泌症课件,G.胰岛素治疗方案,1.van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 BG 11.1mmol/L 以24/h开始 11.16.1 mmol/L 以12/h开始 6.1 mmol/L 每12 h测定一次 直到正常范围,觉饰员沃慰沮矿啤警敷汽劲试甭犁悼炼酿房蓉岩阀虏拣粒昏葬膛跑忻等丁ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,van Den Berghe胰岛素强化治疗方案,7.8 mmol/L 增加12/h 6.17.8 mmol/L 增加0.51/h 接近正常范围 调整到0.10.5/h 正常 不改变 3.34.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.23.3 mmol
15、/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG 2.2 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖10g并每1 h测定一次BG,叮动句啸刨保辖仆勾漳屡黎默颊墓氯静邮隘落父咕舍确忱跌秒烹绕筛栏藕ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,Iwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每2-4小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。,帝寿阔漏痛洞丢达魔冒涤罩瑟眼亩键帖叮啊腰婴坊衫尚豁屠文第双志伙切ICU内分泌症课件ICU内分泌症课件,问题3.持续高血糖时给予外源糖份的问题,1)糖尿病酮症: 血糖降到13.9mmol/L以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素. 2)静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。 3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题,员牟诈行剐哗睫占戮解命缚颜锦毖衰骡舅阉瞥椎彻触
