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1、产后出血的现状,WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。 在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。,产后出血现状 2015年毕节市孕产妇死亡共21例，其中死于产后出血10例，占孕产妇死亡47.61%，为孕产妇死亡原因的首位。,产后出血的现状,发达国家和发展中国家产后出血结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，其转规情况与医疗条件、医疗水平以及医护人员责任心、重视程度直接相关”。,产后出血的现状,目前产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确 2、规范治疗方法，提高抢救成功率,产后出血的现状,“绝大多数产
2、后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。,一、定 义,1、产后出血（PPH）：胎儿娩出后24小时内： 阴道分娩出血量500ml； 剖宫产出血量1000ml。 2、严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml;,3、难治性产后出血：是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 4、分娩24小时后在产褥期内发生的子宫大出血称晚期产后出血，以产后12周发病最常见。,二、病因,子宫收缩乏力（tone）70%,胎盘因素（tissue）10%,软产道裂伤（trauma）20%,凝血功能障
3、碍 （thrombin）1%,产后出血,病 因,（一）、子宫收缩乏力 是产后出血最常见原因，常见因素有： 全身因素：产妇精神过度紧张；体质弱或合并全身慢性疾病； 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血，影响收缩；,3、子宫因素:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤、子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤） 4、药物因素：临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；,（二） 、胎盘因素 胎盘因素引起产后出血原因包括：
4、 胎盘滞留 胎盘植入 胎盘粘连 穿透性胎盘 胎盘胎膜残留,导致胎盘因素的诱因,多次人工流产史 剖宫产史 前置胎盘 高龄产妇 多产妇 子宫内膜炎 蜕膜发育不良,1、胎盘滞留,（1）、定义：胎儿娩出后，超过30分钟胎盘未排出，称为胎盘滞留 影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血 一般在胎儿娩出后15分钟内胎盘娩出,（2）、胎盘滞留的原因 子宫局部环形缩窄胎盘嵌顿 宫缩乏力 膀胱膨胀已剥离的胎盘滞留宫腔 胎盘剥离不全,2、胎盘粘连、植入、穿透 定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面 胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面未达肌层胎盘粘连 胎盘绒毛深入子宫肌壁间胎盘植入 胎盘绒毛穿过子宫肌
5、层到达或超过子宫浆膜面胎盘穿透,Increta: 胎盘侵入到肌层,Normal Implantation: 注意附着面,Percreta: 胎盘穿透 肌层和 浆膜,Accreta: 胎盘粘连,3、胎盘胎膜残留 组织物残留在宫腔内 部分胎盘小叶 副胎盘 部分胎膜 可影响子宫收缩导致出血 胎盘娩出后的检查至关重要,（三）、软产道裂伤 会阴、阴道裂伤 外阴、阴蒂裂伤 宫颈裂伤,1、软产道裂伤高危因素 软产道炎症、水肿 软产道组织弹性差 急产 产力过强 会阴扩张不充分 巨大儿,2、软产道裂伤医源性因素 阴道助产，产钳较明显 会阴切开指征掌握不好 会阴切开时机掌握不好 会阴保护不当 宫颈或阴道穹隆的裂伤
6、未及时发现,（四）、凝血功能障碍 1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病. 2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎和宫内感染等.,产后出血原因总结 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。,三、临床表现 （一）、阴
7、道流血,1、子宫收缩乏力 发生时间 胎盘娩出后 腹部体征 子宫大而软 轮廓不清 出血性质 急性大量或 阵发性时多时少 血块性质 血色暗红、有凝 血块,2、胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道流血多、色暗红考虑胎盘因素 胎盘不剥离或部分剥离胎盘植入、粘连、穿透 胎盘娩出后仔细检查胎盘： 胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留 胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留,3、软产道裂伤 胎儿娩出后立即出现 阴道持续性出血、鲜红色 与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关。,软产道裂伤报括：会阴、阴道裂伤，外阴、阴蒂裂伤，宫颈裂伤，隐匿性软产道损伤。 注意：隐匿软产道损伤阴道血肿等,外阴血肿,会阴血肿,阴道壁血肿
8、,后腹膜血肿,4、凝血功能障碍 胎儿娩出后阴道出血呈持续性，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜等多发性出血，并伴不同程度休克。,（二）、低血容量表现 产妇出现头昏、面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷、脉搏增快、血压下降等休克表现,四、诊断 （一）、失血原因诊断 根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量及与胎儿胎盘娩出之间的关系、有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度与出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因。,1、子宫收缩乏力 2、胎盘因素 3、软产道裂伤 4、凝血功能障碍,DIC诊断标准： 1、有以下两项以上的临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的循环衰竭或
9、休克； 多发性微血管栓塞的症状； 抗凝治疗有效。,实验室检查指标 (下列3项以上异常） 血小板20mg/L， D-二聚体升高或阳性； 凝血活酶时间（PT）延长3秒以上 部分活化凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上； 周围血破碎红细胞2(血涂片)。,试管法测定凝血时间方法 取血5ml，放入15ml的试管内，隔5分钟观察 凝结 纤维蛋白原 正常5-6分钟 1.5g/L 15分钟不凝 高度怀疑DIC 30分钟不凝 1.0g/L,（二）、失血量的估测 1、称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量。,2、面积法： 血湿面积按10cm1
10、0cm10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。,3、容积法 接血，实量 用医用聚血器紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯测量其总出血量。 该法简单，与称重法相配合可得出比较准确的失血量。,聚血器,容积法,容积法,4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0、5 正常 SI=0、5-1.0 20% （500-750ml) 轻 SI=1.0 20-30% (1000-1500ml) 中 SI=1.5 30-50% (1500-2500ml) 重 SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml),5 、 血红蛋白、红细胞压积测定 Hb： 下降1g约失血 400ml-
11、500ml RBC：下降100万 失血 500ml HCT：下降 3%约失血 500ml 下降 10%约失血 1500ml,失血量的估计,失血速度也是反映病情轻重的重要标志 重症标志： 失血速度150ml/min 3小时内出血量超过血容量的50% 24小时内出血量超过全身血容量,失血量的估计,失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： （2014产后出血预防与处理指南） 非孕期体重（Kg）7% （1+40%） Or 非孕体重（Kg） 10%,足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 8
12、00ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。,五、处理 （一）、处理原则：,针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 预防感染； 纠正贫血,（二）、常规处理 生命体征监测 吸氧，氧饱和度监测 开放静脉通路 保暖 尿量监测(尿量/h) 出血量监测 实验室检查：血常规及凝血功能等,（三）病因治疗 1、子宫收缩乏力 (1)、子宫按摩 方法 腹壁按摩宫底 腹部阴道双手 压迫子宫法,双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法,双手压迫和按摩子宫,注意： 按摩子宫： 一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换 按摩时要配合宫缩剂使用 持
13、续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态，有时可长达数小时。,注意： 评价子宫按摩有效的标准是：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。,（2）、应用宫缩剂 缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min），故需持续静脉滴注。,记 住： 催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但因缩宫素有受体饱和现象，当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会
14、再起作用,并可出现副反应（如大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应等），故24小时总量应控制在60-80U。, 一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药物配合应用。, 当出血量超过血容量40%以上时： 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）： 为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h；必要时
15、重复使用，总量不超过2 000 g。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,米索前列醇： 系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,益母草注射液：系子宫收缩药，促进产后子宫收缩、复旧。肌肉注射，一次1-2ml，BID，胎盘未排出前禁用。,（3）、止血药物： 如果宫缩剂止血失败，
16、或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75 2.00 g。,（4）、手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。,1)、 宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防感染。,、宫腔填纱 纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米 用碘伏或灭滴灵浸透并挤干 有序填塞，压紧不留空隙 前
