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1、慢性肾脏病的血压控制,北京协和医院肾内科 高瑞通,慢性肾脏病（CKD）定义,无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间3月,CKD分期方法的建议（美国KDOQI）,分 期 特 征 GRF水平（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GRF正常 90 2 GRF 轻度降低 6089 3 GRF 中度降低 3059 4 GRF 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15,CKD病人高血压的评估,评估内容包括： 高血压的原因 CKD的严重程度 并发症 肾功能恶化的危险因素 心血管疾病情况及其危险因素 患者的生活习惯和对治疗的顺应性 对可疑存在肾动脉
2、狭窄的病人也要进行相关的检查,CKD的目标血压,多个指南建议： 对糖尿病肾病：血压1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下 如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在130/80mmHg以下,肾移植患者的目标血压,无长期的关于目标血压的RCT研究 推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳,肾动脉狭窄的目标血压,目标血压也缺乏循证医学的证据 假定目标血压130/80mmHg 此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药,关于生活习惯改变,生活习惯改变包括 饮食控制
3、、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、脂肪酸,关于生活习惯改变,每天钠的摄入应小于23g。 对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。 对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）,关于病人的顺应性,一般推荐每日单次给药的药物进行治疗 药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药,治疗CKD高血压的首选药物,所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。 不同病因的CKD可能需
4、要不同的降压药物。 即能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物,糖尿病肾病高血压的首选药物,ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据 而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。 两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代,非糖尿病CKD高血压的首选药物,对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB 目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT,RAS调控药物的使用剂量,大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量 从小或中等
5、量开始，4-8周后逐渐加量。 一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果,肾移植后高血压的首选药物,大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物 二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩 二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关,肾移植后高血压的首选药物,ACE抑制剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高 受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病 利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处,肾移植后高血压的首选药物,对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无
6、足够的证据,肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物,关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果,肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物,ACE抑制剂与ARB类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重 在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药 RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄,肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物,单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高,肾动脉狭窄患者 降压药物的选择,如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压
7、，可加用其他降压药 如不能使用RAS调控药物，可选择受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益,肾动脉狭窄患者 降压药物的选择,事实上，由于担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药,联合用药,为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药 在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量,联合用药,对血压高于目标血压
8、20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。 大多数CKD病人在GFR 30 mL/min/1.73 m2时需要3或4种降压药以达到目标血压 对糖尿病肾病，至少需要2到3种药物用于控制糖尿病肾病的高血压,联合用药,联合用药,ACE抑制剂和ARB联合应用可比单独应用其中一种更为有利,利尿剂,利尿剂是常用的合并用药的选择 可增强ACE抑制剂、ARB、CCB和其他降压药物的效果，减少CKD病人心血管病变的发生率,利尿剂,RAS调控药物加噻嗪类利尿剂比任何其中一种药物更有利于血压下降 大多数糖尿病肾病需要更多的药物治疗，除RAS调控药物外，利尿剂是首选的二线
9、药物,噻嗪类利尿剂,可用于CKD1-3期。对 GFR 30 mL/min的病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类） 双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必要可加至50-100mg/d,速尿,所有CKD均可使用 半衰期短，为降低血压需要多次给药。 起始剂量 40-80 mg /天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200mg单次应用，剂量再加大疗效不明显无效,保钾利尿剂,可引起CKD血钾升高，在GFR 30 mL/min、或接受ACE抑制剂、ARB的病人应谨慎。 醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。 目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一般在CKD中使用的证据尚不足
10、，不单独作为降压药使用,利尿剂的CKD和CVD适应征, 利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症 降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症 降低CHD、冠脉重建、 治疗骨质疏松 心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合 CVD终点发生率 治疗心力衰竭 襻利尿剂 治疗心力衰竭 治疗高钾血症 保钾利尿剂 治疗低钾血症,ACEI/ARB,SCr30%应用 GFR30%? 最初2个月SCr上升幅度超过30%或出现高钾血症,血钾超过5.15mmol/L时才考虑暂停使用,ACEI/ARB的CKD和CVD适应征, 药物 除降压以
11、外的其他适应征 CKD CVD 其他 肾素-血管紧张素系统 ACEI 延缓CKD进展 防止CVD事件 降低尿蛋白 治疗心绞痛（心肌缺血） 治疗充血性心力衰竭 逆转LVH CRB 延缓CKD进展 防止CVD事件 降低尿蛋白 治疗心绞痛（心肌缺血） 治疗充血性心力衰竭 逆转LVH _,ACEI分类,根据锌离子配体分为3类： 巯基类：开搏通 羧基类 贝那普利 依那普利 拉西普利 雷米普利 培哚普利 膦基类：福辛普利,AT1RAs分类,二苯基四唑衍生物 candesartan坎地沙坦 irbesartan依贝沙坦 losartan洛沙坦 （氯沙坦 ） 非二苯基四唑衍生物：telmisartan替米沙坦
12、 非杂环复合物（衍生物）：valsartan 缬沙坦,ACEI/ AT1RAs的药代学,*活性成分,钙拮抗剂,无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。 非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合使用。 CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害,钙拮抗剂的CKD和CVD适应征,_ 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 _ 二氢吡啶类 治疗心绞痛 治疗雷诺现象 治疗因舒张功能 治疗偏头痛 不全所致的充血性 治疗食道痉挛 心力衰竭 非二氢吡啶类 降低尿蛋白 治疗阵发性室上速 治疗偏头痛 （如硫氮卓酮,
13、治疗房速和房颤 治疗食道痉挛 维拉帕米） 治疗心绞痛 治疗因舒张功能不 全导致的心力衰竭 ,钙拮抗剂,仅拮抗L型钙通道 二苯基烷基胺： 维拉帕米 二氢吡啶类： 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平 苯二氮卓类： 地尔硫卓,制剂类型,硝苯地平 舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“bite and swallow”。 GITS:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢,药理学,药代学,-肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应征, 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 _ 选择性-受体阻断剂 治疗充血性心力衰竭 高钾血症的患者 (比索洛尔，美托洛尔 考虑应用 琥珀酸盐） 和联合阻断剂 治疗充血性心力衰竭 （卡维地洛） 所有-受体阻断剂 对于有心梗或心绞痛 治疗偏头痛 史的患者降低心血管事件 治疗青光眼 治疗心绞痛 治疗甲亢 治疗房速和房颤 治疗原发性震颤 _
