2型糖尿病的外科治疗-东区会议1

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1、2型糖尿病的外科治疗,上海市杨浦区中心医院普外科 同济大学附属杨浦医院普外科 李 桢,报告要点,手术对2型糖尿病的治疗作用,Zimmet P. et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,杨文英: 2010年在 New Engl J Medic 发表文章指出中国人糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病绝对患病人数世界第一。,3.47亿！ 2011年6月25日Lancet,IDF: 2003年,Wen-ying Yang，et a1N Engl J Med，2010, 362(12)

2、：1090-1101,2型糖尿病的治疗方法,饮食控制 运动疗法 药物治疗 胰岛细胞移植 干细胞移植治疗 外科手术治疗,分期治疗： 饮食控制和运动 口服药物 口服和胰岛素 仅胰岛素,药物治疗,美国/中国： 仅1/3患者控制达标,1 Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,达到 HbA1C 6.5% 的患者 比例,6.5

3、%,6.5%,CODIC(China)2,28%,72%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到 HbA1C 7.0% 的患者 比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,药物治疗,Improvements in diabetes processes of care and intermediate outcomes:United States, 1988-2002. Ann Int Med 2006;144(7):465-473,CONCLUSION T2DM is a medically incurable disease, c

4、hronic and progressive 1 in 5 persons still has poor glycemic control 仍有至少1/5的患者血糖不能很好控制,药物治疗,背 景,外科手术对2型糖尿病的 治疗作用源于肥胖外科,Roux-en-Y Gastric Bypass,Mini Gastric Bypass,BPD&BPD-DS,Sleeve Gastrectomy,LAGB,LAGB,Mini Gastric Bypass,An old concept,1955年，Friedman 报道胃次全切除术后糖尿病患者 的血糖得到改善 ，但没引起人们的关注,Surgery, G

5、ynecology February 1955,1992年， 515例行胃旁路手术的患者， 288例有糖尿病或糖耐量 异常，术后随访111年，其中258例糖尿病治愈 （89.6%）,20例明显改善（6.9%）, 总有效率96.5%; 空腹胰岛素和糖化 血红蛋白处于正常水平,Pories WJ, et al. Ann Surg,1992,215(6),633-642,2004年，总结136篇文献，22 094例接受胃绑带、GBD、胃成形、BPD和其他术式的患者的资 料， 76.8% 2型糖尿病恢复正常，86%显著改善; 61.7%高血压消失，78.5%显著改 善; 70%高胆固醇血症降低; 85

6、.7%睡眠呼吸暂停消失。,Buchwald H, et al. Bariatric surgery:a systematic review and metaanalysisJ.JAMA,2004,292(14):17241737.,2005年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血 脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。,Papapietro K , et al. Rev Med Chil. 2005, 133(5):511-6.,2008年，糖尿病外科-diabetes surgery,Moo TA, Rubino F .Curr Opin Endocrinol D

7、iabetes Obes. 2008 ,15(2):153-8,随访48月 血糖下降稳定,n=515,Pories WJ, et al. Is type diabetes mellitus (NIDDM) a surgical diseaseJ.Ann Surg,1992,215(6),633642,Adams , et al, New Engl.J. Medic. Aug 2007,Adams等2007年发表于新英格兰杂志的大样本分析：胃旁路手术减少糖尿病相关死亡率（随访最长18年）,越来越多的证据表明手术对 2型糖尿病有良好的治疗效果,目前的文献越来越多,胃旁路术可使80%-100%肥胖伴

8、2型糖尿病患者手术后 血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平 能阻止糖耐量异常发展为糖尿病 降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率,肥胖并2型糖尿病,GBP对非肥胖2型 糖尿病患者的作用,2008，39例T2DM，BMI35kg/m2 , 随访7个月，86.9%治愈， 13.1%明显改善，有效率 100%,同时血脂和血压得 到了有效控制。,DePaula, et al. Surg endosc,2008,22:706-716,GBP对非肥胖 2型糖尿病 患者的作用,2009， 69例T2DM ,BMI为2129kg/m2， 随访21.7个月， 95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者

9、 高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。,DePaula,et al. Surg endosc,2009,23:1313-1320,李威杰：B MI 3 5 的糖尿病病人,行胃绕道手术 1 年后糖尿病 缓解率可达8 9 . 5 ， 平均 HbA1c 可由7.3 降到5 .6 （2008年）,张新国：1300例，GBP术后2型糖尿病治愈率达92，1 型糖尿病治愈率达6l，无效率为0 （2010年）,Lee WJ, et al. J Gastrointest Surg, 2008,12:945-952.,各类手术对于糖尿病缓解率的文献统计,各类手术均有效果，但疗效不一,BPD(胆胰旷置术)疗

10、效最佳，缓解率达98%,国际糖尿病联盟（IDF),2009年， 美国已把手术治疗肥胖症和糖尿病列入医保项目。 2011年3月, IDF发表声明支持手术是治疗T2DM的措施之一，并 建议伴肥胖的T2DM患者尽早接受手术以预防并发症。 2011-12-1，中国医学论坛报把IDF的声明列入2011国际十大医学新闻 候选项,http:/ 中国2型糖尿病防治指南2010年版首次确认手术是治疗T2DM的一种手段2010-12苏州会议,http:/cdschina.org/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf,Y形空肠襻的长度设计,胃肠吻合空肠襻： BMI25时,长度=60cm

11、；BMI+1,长度+10, 公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19) 肠肠吻合空肠襻： HOMA-IR 1 ,长度=40cm; HOMA-IR +0.5,长度+10cm 公式:40+10(HOMA-IR - 1)/0.5=20(2+HOMA-IR 1) =20(HOMA-IR + 1),张新国. 中华普通外科杂志，2010,25(1):1-3,注： BMI=kg /m2； HOMA-IR(胰岛素抵抗指数)=FPGFins22.5,预后判断的几点体会,C肽释放试验 胰岛素释放试验 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） 体质量指数（BMI) 口服糖耐量试验 糖尿

12、病病程 年龄 内科治疗手段 血糖控制程度（HbA1c） 有无糖尿病并发症,风险与收益,2 型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者至少会发生一种并发症； 手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。 Morino 等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。 Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。 Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。,Dimick JB, et al. JAMA,

13、2004, 292 (7): 847-851. Morino M, et al. Ann Surg, 2007, 246 (6): 1002-1007. Nguyen NT, et al. J Am Coll Surg, 2007, 205 (2): 248-255.,手术对2型糖尿病治疗作用的机制,2型糖尿病发病机制,肝糖输出,周边组织利 用糖能力,摄入减少？体重下降？,摄入的热量减少？ 大量病例证明，旁路术后后期大部分患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但对糖尿病病人糖代谢的改善作用只有40%左右 体重下降？ 胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远

14、早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后1-3个月绝大多数病人血糖即可恢复正常,究竟是为什么呢？,术后空腹血糖 怎么会正常？,通过手术和控制饮 食使之减轻相同体 重，比较后发现手 术组降糖效果比减 重组明显，说明必 然存在其他机制,2型糖尿病很可能是肠内降糖因子与 抗降糖因子不平衡导致胰岛素抵抗,目前为止发现的胃肠激素达40余种,胃旁路术对T2DM治疗作用的机理,肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(enteroinsular axis） 前肠学说：抗肠促胰岛素 胰岛素抵抗 手术 抑胃肽 (glucose-dependent insulinotropic peptide，GIP) 后肠学说

15、：肠促胰岛素 胰岛素分泌 a：手术 胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide 1 ,GLP-1） b：多肽YY(PYY)升高: 有厌食效应，减少摄入，增加糖耐量 脂肪一胰岛轴学说：瘦素升高、脂连素下降 胰岛素抵抗 瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放,Geoffrey J, et al. N Engl J Mad.2005,353:249-254.,GLP-1的主要作用,GLP-1则主要由小肠特别是回肠的L细胞分泌:,a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 b.可使胰岛细胞内胰岛素基因表达增加 从而加速胰岛素(原)的合成 c. 抑制胰高血糖素分泌 d. 增加外周组织对胰岛素的敏感性 e. 抑制细胞凋亡 f. 促进B细胞和胰岛再生 g.作用于中枢神经系统，抑制食欲,Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461,GLP-1,GBP术后GLP-1水平持续升高