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1、2019/4/25,1,第十八章 水、电解质代谢紊乱http:/ 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞,血 5% 液,第三间隙液,40% K+ HPO42-,2019/4/25,4,水在不同年龄人中所占比例不同,2019/4/25,5,男性比女性体液总量约高5%,2019/4/25,6,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2019/4/25,7,入,出,饮水 1000-1300ml/天,食物水 700-900ml/天,Na+,代谢水 300ml,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 Na+,粪便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正
2、常人每日水的摄入和排出量,2019/4/25,8,水钠代谢的调节：,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,2019/4/25,9,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,2019/4/25,10,体液的渗透压,280310 mmol/L,血浆渗透压,2019/4/25,11,
3、有关渗透压的示意图 溶液浓度越大，渗透压越大,2019/4/25,12,水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多 或减少极为少见。 钠盐果真很重要？,2019/4/25,13,2019/4/25,14,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。,2019/4/25,15,问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更
4、大,2019/4/25,16,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：潴钠性高钠血症 转移性和特发性低钠血症,2019/4/25,17,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2019/4/25,18,病因：进水不足，失水过多,2019/4/25,19,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿
5、量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭,2019/4/25,20,高渗性失水临床表现的解释,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,2019/4/25,21,高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血浆渗透压310 mOsm/L,2019/4/25,22,5.治则： 1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。,高渗性脱水,适
6、当补K+,2019/4/25,23,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,2019/4/25,24,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,2019/4/25,25,血 浆,组织 间液,细 胞 内 液,低渗性失水临床表现的解释,201
7、9/4/25,26,低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：1 血钠20:1(正常10：1),2019/4/25,27,5 治则 1）防治原发病 2）合理补液 可补充等渗透液,严重时补充高渗液。 严重时抢救休克,低渗性脱水,2019/4/25,28,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。,2019/4/25,29,（三）等渗性失水,临床表现及其解释,2019/4/25,30,等渗性失水的诊断,诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩,2019/4/25,31,5.治则 (1)防治原发病 (2)合
8、理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,2019/4/25,32,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、 生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡,2019/4/25,33,练习题 男 35岁 主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、 疲乏、头晕、手足麻木。 体 检： BP：110/80 mmHg,P: 86次/分, 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化 验：血清钠:128mmol/L，钾:3.4mmol/L
9、治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？,2019/4/25,34,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是祸,2019/4/25,35,水过多,水在体内过多潴留,2019/4/25,36,稀释性低钠血症,水中毒,过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 Na+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2019/4/25,37,原因,(1)水排出减少,(2)ADH 用量过多或分泌失调,心衰 肝硬化 肾衰 肾上腺功能
10、减退,正常情况下渗透压增高时ADH才分泌， 病理情况下渗透压未增高ADH也分泌,(3)渗透阈降低,2019/4/25,38,水潴留,水过多主要临床表现及解释,2019/4/25,39,细胞内外液量均，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2019/4/25,40,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验室,鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手 水中毒（稀释性低钠血症）（限水、补钠） 低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐
11、等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2019/4/25,41,防治,治病,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),2019/4/25,42,抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍 对本病的认识与处理过程的介绍,2019/4/25,43,钾代谢失常,2019/4/25,44,认识钾从草木灰开始,百度搜索：草木灰 草木灰定义 植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。 草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）,2019/4/25,45,人类骨灰成分85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要
12、之处,2019/4/25,46,钾的功能,参与细胞代谢,维持细胞膜静息电位,调节渗透压和酸碱平衡,2019/4/25,47,正常钾代谢,摄入：食物,吸收: 肠道,2019/4/25,48,分布： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) K+ 3.55.5mmol/L,排泄: 肾(80%90) 肠(10) 皮肤,2019/4/25,49,体内钾 (50mmol/Kg体重),2019/4/25,50,钾平衡的调节,跨细胞转移,肾调节,2019/4/25,51,示意图1：钾代谢与酸中毒,酸中毒高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+多,K+少,2019/
13、4/25,52,示意图2：钾代谢与碱中毒,碱中毒低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+少,K+多,2019/4/25,53,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,2019/4/25,54,醛固酮: Na- K+泵活性 细胞外液的K+浓度 酸碱平衡: H使Na-K泵活性 远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,2019/4/25,55,低钾血症,概念 K+ 3.5mmol/L,钾缺乏(potassium deficit) 体内钾缺失,2019/4/25,56,原因和机制,1. 摄入不足,钾来源减少,
14、不吃也排,Hypokalemia,2019/4/25,57,2. 失钾过多,消化液丢失,肾失钾,排钾性利尿剂 渗透性利尿 皮质激素、醛固酮 ,2019/4/25,58,3.钾向细胞内转移,胰岛素治疗,碱中毒,低钾性家族性周期性麻痹,2019/4/25,59,2019/4/25,60,分类,缺钾性低钾血症 转移性低钾血症 稀释性低钾血症,2019/4/25,61,表现,CNS：萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹,胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻,2019/4/25,62,复极延缓T波低平,出现U波,传导性P-R间期延长， QRS波增宽,自律性房性、室性期前收缩,心电图
15、的变化,2019/4/25,63,严重者可出现室扑、室颤、心脏骤停、休克、猝死,2019/4/25,64,对肾功能的影响,对酸碱平衡的影响,2019/4/25,65,临床表现总结,精神差肌无力肾受损肠麻痹低T波平衡去,2019/4/25,66,诊断 根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断。 心电图检查可作为辅助性诊断手段。,2019/4/25,67,低钾血症治疗的总原则,先口服后静脉 见尿补钾 控制量和速度 严禁静脉注射,2019/4/25,68,防治,1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。 2.补钾 首选口服补钾 静脉补钾注意事项： （1）见尿补钾。700ml日或30ml/h. （2）限量限速限浓度补钾。10-20mmolh、120mmol/d、40mmol/L。（
