《自发性食管破裂的临床诊治课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自发性食管破裂的临床诊治课件（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、关于 Boerhaave 综合征的3例病例分享和临床诊治,病例1,患者男性，59岁，既往体健，因呕吐后突发左侧胸部剧烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困难、大汗淋漓急诊入院。既往病史无特殊。 入院后查体：心率120次/min，呼吸28次/min，血压130/92mmHg，血氧饱和度 88%。 实验室检查示：白细胞计数10.8103/mL，无贫血，心肌标记物水平升高。 心电图检查示心动过速，其他未见明显异常。,病例1,胸部X线片于左肺下叶见一不透光影。,病例1,胸部增强CT结果如图 ，该患者最可能的诊断是什么？下一步检查？治疗？,病例1,心肌标志物升高+典型临床表现（胸痛，大汗，呼吸困难）。考虑急性心肌
2、梗死？ 肺栓塞可排除？（虽然CT增强不一定100%准确） 急性重型胰腺炎？,病例1,CT增强可见纵膈气肿、胸腔积液和气胸等典型表现,病例1,B超引导下胸腔穿刺引流物为棕色液体及食物残渣。 诊断：Boerhaave综合征（自发性食管破裂） 确诊后紧急行手术探查，手术采取左侧胸腹联合切口，术中于膈肌上方食管左后外侧壁见一长约5cm的线状撕裂口，对其进行了缝合修复及胸腔纵膈灌洗引流，未出现相关并发症。患者术后恢复良好，即将出院。,病例1,手术所见,病例2,患者男, 58岁。因“饱食后剧烈呕吐, 伴呼吸困难及上腹痛5d, 并进行性加重”为主诉于2009- 3- 28日2: 40入院。5d 前饱食后呕吐
3、, 内容物咖啡色。自觉胸闷, 上腹痛, 并进行性加重。否认胃溃疡病史。两天前在当地医院诊断为: 肠梗阻。具体治疗不详。入院查体: 体温: 36, 脉搏: 116次/ 分,血压: 90/ 60mmHg, 呼吸: 28次/ 分。表情痛苦, 被动体位。气管右偏, 未扪及皮下气肿。大气道闻及哮鸣音, 左胸叩诊浊音,听诊呼吸音消失, 右肺呼吸音清。腹膨隆, 腹肌紧张, 轻压痛,无反跳痛, 肠鸣音弱。胸部CT: 左侧胸腔液气影。腹部立位片: 见肠内积气。腹部超声: 无明显异常。,病例2,予行左剖胸探查, 术中见左侧胸腔内浅褐色液体( 1500mL) , 大量浅绿色脓苔附着于脏壁层胸膜, 膈肌完整。发现下段
4、食管前壁纵行裂口,食管裂口上端接近膈食管裂孔水平, 延伸入腹腔。打开膈食管裂孔, 见食管裂口至贲门, 长约5cm , 未发现肿瘤, 溃疡及梗阻。修补裂口, 网膜覆盖, 术后胸腔闭式引流, 胃肠减压, 十二指肠营养。术后生命征平稳, 术后第一天病人家属因个人原因拒绝继续治疗, 自行出院。随访: 病人于术后3d 死于当地医院。,自发性食管破裂 ( spontaneous rupture of esophagus, SRE),该病于1924 年由Boerhaave首次报道，故又称Boerhaave 综合征，由于多发生在呕吐后，也称 呕吐后食管破裂 ，是指非外伤引起的食管壁全层破裂，是一种较少见的疾病
5、。,流行病学,发生率（1997）仅1 /6000，占所有食管穿孔的15%,近年有上升趋势 病死率（2011）为,病因,暴饮、暴食或大量饮酒后的剧烈呕吐是致病的最主要病因 也有个案报道由妊娠呕吐引起和有机磷农药中毒引起呕吐导致该病，甚至有发生于体育运动如举重、癫痫发作、用力吞咽、咳嗽、排便以及大笑之后,发病机制,自发性食管破裂多因呕吐动作不协调、食管强烈痉挛或食管本身有病变时，胃内容物不能通畅呕出，腹压突然升高而引起。 正常食管内静压一致，低于大气压5 10 cmH2O。腹内压高于大气压5 10 cmH2O。因此胸腔之间有10 20 cmH2O 生理性压差。食管下括约肌(LES) 保持关闭状态，
6、不仅防止胃内容反流而且调节维持胸腔压力平衡。当呕吐使腹内压增高，冲破LES 阻力，可使食管胃压力差加大数十，甚至上百倍，当食管内瞬时压力骤升达5 10 磅/cm2( 1 磅= 0. 45 kg) 时可使正常食管发生破裂。 食管肌层上1 /4 段为横纹肌纤维，以下逐渐移行为平滑肌，至下1 /4 段则完全为平滑肌。食管上、中段周围毗邻大血管，神经、脊柱、气管、纵隔胸膜，而下段毗邻器官少，胸膜与其相对游离，所以食管自发性破裂部位多在食管中下段。,发病机制,食管无浆膜层及浆膜和黏膜下层之间的胶原纤维和弹力纤维，在相同的压力下比其他消化道更易破裂; 破裂一般在食管中下段或下段，纵向,长度多在4 7 cm
7、，全层破裂，可破向左侧或右侧，严重者甚至可多处破裂或双侧破裂。,发病机制,大多直接破入胸膜腔形成液气胸, 也可能先破入纵隔, 然后于数小时或者数日后才破入胸腔。高压、高速的胃和食道内容物迅速进入破口附近纵隔结缔组织和胸膜腔，迅速形成化学性炎症、水肿、渗出等炎症病理反应，形成急性纵隔炎，炎症与毒素吸收导致严重发热中毒症状; 空气自破口处进入纵隔致纵隔气肿，部分并发严重皮下气肿形成严重的呼吸困难。,自然转归,如处理不及时，可因化学性、细菌性纵隔炎或胸膜炎病情很快恶化。常因休克、酸中毒、严重感染和呼吸循环衰竭而死亡。,临床表现,多见于成年男性，偶尔发生在女性和儿童。 典型症状为 呕吐 、 胸痛（胸闷
8、） 和 纵隔或皮下气肿 “三联征”,临床表现,胸痛 多表现为剧烈呕吐后出现严重胸痛和/或上腹痛，并向肩背部放射，常伴有大汗淋漓，继而出现胸闷、气喘、呼吸困难，此与疼痛、气胸、胸膜炎（化学性和细菌性）、纵隔炎等有关,临床表现,皮下气肿 虽有特异性，但不一定在发病早期出现，如直接破入胸腔时可形成气胸或胸腔积液，并不形成皮下气肿。,临床表现,全身中毒症状 随病情发展，当漏出的胃和食道内容物侵蚀胸膜和纵隔并发胸腔、纵隔感染可有发热，因纵隔组织有很好的吸收能力，临床常有严重的全身中毒症状，常迅速形成败血症、感染性休克，甚至呼吸、循环衰竭，导致患者死亡。,临床特点,早期病人 体征较少而症状重、进展快 许多
9、患者缺乏典型症状, 常被误诊为急性胰腺炎、胃( 或) 十二指肠球部溃疡穿孔、胆管炎等急腹症、心肌梗死及气胸、胸膜炎和膈疝嵌顿等,诊断,胸部X 线 食管碘油造影 胸穿（亚甲蓝试验） 胃镜检查,诊断,胸部X 线、CT等影像学 提示气胸、液气胸、纵隔气肿、皮下气肿、胸腔积液,胸部X 线,胸部CT,诊断,食管碘油造影（确诊首选） 简单易行，不易受医院条件限制，不仅可明确诊断，而且可显示破裂部位、破口大小以及与胸腔纵隔的关系，为选择手术路径及手术方式提供重要依据,食管碘油造影,诊断,胸穿 诊断性胸穿抽出带有酸臭味或食物残渣的积液。 口服或经鼻饲管置于食道内注入3 5ml 亚甲蓝溶液后，在胸穿（或闭式引流
10、）时抽出或引流出亚甲蓝即可确诊。,诊断,胃镜检查 可确诊，但常增加患者痛苦，不适应病情危重患者，且操作刺激可使受损伤的食管再受创伤，使破裂口增大，增加后期手术难度应根据病情谨慎选择。,胃镜检查,治疗,治疗原则 早期诊断、早期手术 手术修复是决定性治疗，但对于不适宜接受手术的患者，建议保守治疗或内镜治疗。目前该病患者的死亡率仍高于30%，而且假如诊断延迟，死亡率会急剧上升。因此了解这种罕见疾病并早期正确诊断非常重要。,一般治疗、保守治疗,禁食 胃肠减压 胸腔置管引流（闭式引流） 镇静止吐 抗感染（含抗真菌） 制酸、抑制消化液分泌 营养支持：肠内、静脉 及对感染性休克、呼吸衰竭等并发症的治疗,外科
11、治疗,原则：1.封闭破口，尽量恢复食管的连续性:破口修补破口切除 2.控制感染：清除感染组织，反复冲洗胸腔，清除肺表面纤维板，使肺复张，置胸管充分引流。,外科治疗,尽早手术和选择合理的术式是提高疗效、降低病死率的关键，但手术方式仍存在较大的争议 目前国内外报道的术式主要有以下：,外科治疗,一期修补裂口加带蒂组织瓣覆盖: 首先清创后修剪破口，缝合裂口后加用带蒂组织瓣覆盖缝合口，常规用附近的带蒂胸膜或带蒂肋间肌瓣。此术式适用于破裂时间较短( 病程24 h) ，胸腔、纵隔污染不重，一般状况良好的患者。,外科治疗, 食管修补+ T 管引流: 对食管破裂24 72 h者，食管壁质脆、水肿严重,或食管黏膜
12、壁增厚、破口扩张以及局部水肿轻但肌层增厚者,可于破口下方食管内置T 管( 见图) , 并紧贴膈肌引出胸腔; 以提高修补成功率, 对晚期食管破裂者行食管修补+ T 管引流安全、有效, 必要时可加行空肠造瘘术, 提供肠内营养支持。,食管分层修补+T管植入术,外科治疗,胸段食管切除、食管颈部外置、胸腔引流、胃和( 或) 空肠造瘘术，二期再行结肠( 或胃) 胸骨后代食管术: 胸段食管游离、切除、缝闭食管膈部并推入膈下; 食 管颈部外置，待感染控制后二期再行消化道重建; 置胸 腔引流管，冲洗胸腔; 胃造瘘管用于吸出胃内容物，防 止胃内容物反流入胸腔，空肠造瘘管用于营养支持。 适用于延误诊断时间较长( 病
13、程 24 h) ，胸腔和纵隔 感染严重，破口炎症、水肿明显，估计修补不能一期愈 合者。,外科治疗,分流术: 在裂口上方离断食管，将离断食管的近胃端缝闭，食管断端同胃底做端侧吻合。此法虽然食管游离较少，但因为破裂食管段未被切除，常增加手术后感染的几率，故一般仅用于病程长、破裂口大、纵隔及胸腔感染严重、食管游离困难且出血较多估计无法切除者，尤其适用于裂口位于食管下段者。,外科治疗,采用Vicry 和Dexon 线结扎颈腹段食管: 采用可吸收线结扎颈段、腹段食管，于结扎线上 方食管放置T 形管持续吸引唾液，作胃造瘘管插一导 管到十二指肠以供营养，插另一管至胃底吸引胃液，约 4 周后，吸收线开始水解吸
14、收，食管腔逐渐恢复通畅。 此法可有效切断感染源，阻止唾液继续流入胸腔，消除 胸内感染及全身中毒症状，促进肺扩张及食管破口愈 合。适用于发病时间较长、纵隔胸腔感染严重、一般状 况差无法耐受长时间手术者。,外科治疗,胸部食管切除、食管胃颈部吻合术: 适用于合并有食管癌或其他食管疾患的患者，此术式虽能一次完成手术，但手术打击大、病死率高。,外科治疗,胸膜剥脱、食管胸膜瘘切除修补术: 适于误诊时间长、破口水肿、胸腔感染不能一期修补，或修补后又瘘者，经充分胸腔引流及控制感染，全身情况许可时，可行此手术。,外科治疗,SRE患者术式的选择应结合发病时间、患者的全身状况、胸腔及纵隔污染的情况等综合考虑，合理地
15、选择最佳方案，才能提高治疗效果，减少术后并发症。,内镜治疗,胃镜下放置覆膜支架封堵食管破口： 先予胃镜检查确定破口部位、大小，根据破口大小选定支架。支架一定要完全封堵破口。确保支架固定位置不变，食管碘油造影确定无瘘口后才能经口进食。支架植入术后多数患者体温正常、肺复张良好、胸腔内液气胸消失。 对少数体温升高、肺复张差、胸腔内有液气胸，说明胸腔引流效果差，需加行胸腔扩清术使肺复张。,内镜治疗,2009年de Schipper J P提出，内镜治疗的指征为 48 h 内破裂口并无脓胸形成,小结 WHAT CAN WE DO?,早期诊断是提高该病疗效、降低死亡率的关键。 以下6 点有助于早期诊断: ( 1) 任何原因的剧烈呕吐后，特别是暴饮暴食后，突然出现胸部或上腹部剧烈疼痛者； ( 2) 胸部X 线片提示皮下气肿、纵隔气肿、液气胸者； ( 3) 体检发现颈胸部皮下气肿或急腹症体征者； ( 4) 胸腔穿刺或闭式引流抽出或引流出咖啡样液体或含食物残渣样者； ( 5)怀疑食管破裂时，口服或经鼻饲管置于食道内注入3 5 ml 亚甲蓝溶液后，在胸穿或闭式引流时抽出或引流出亚甲蓝即可确诊； ( 6) 食管碘油造影和胃镜检查可明确诊断及破裂部位。,THANK YOU FOR LISTENING!,
