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1、急性失血性休克急诊液体复苏,汕头大学医学院第一附属医院 刘骏达 2012.12,急性失血性休克-创伤最常见,意外灾害导致也无处不在！12.4,急性失血性休克急救：分秒必争！,消化道大出血、产科出血,背 景,急性失血性休克具有严重的危害性,我国每年发生创伤患者约350万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高,急诊208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h
2、后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。,The Journal of trauma 1998,45(3):545-9.,急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高 急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征,急诊科面临更多挑战:,背 景,低血容量、炎性反应 是急性失血性休克导致死亡的主要因素,The Journal of trauma 1998,45(3):545-9.,临床抗休克认识的变化,但在相当长的一段时期里，提升血压被作为休克治疗的主要目标，为此常常大量使用升压药
3、物。,临床抗休克认识的变化,20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环，因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注重微循环的改善（以654-2为代表）。 80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。,临床抗休克认识的变化,80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极目标。 90年代以后，随着与脓毒症和MODS斗争的深入，人们把认识和治疗休克的目光投射到如何预防和消除休克所诱发的炎性介质释放中。,急性失血性休克的院外急救原则,1.针对病
4、因止血 2.有效的液体复苏 3.快速转运,急性失血性休克急诊的抢救流程,快速评估,紧急处理,液体复苏,快速转运至条件较好的EICU或医疗机构,高级脏器功能支持,病情再评估,应急医疗服务体系 (EMSS),院外急救,重症加强监护室,急诊科是急性失血性休克的第一战场,呼救网络,失血量的评估,失血的分级（以70kg为例）：HR!,ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg； 出血控制后进行积极容量复苏 颅脑损伤的失血性休克患者、老年患
5、者及高血压患者应避免限制性复苏,现场即刻液体复苏的策略,二 液体复苏时机与方法,即刻复苏(正压液体复苏：必要加压） 是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。,即刻液体复苏时机与方法,快速扩容是否及时对休克病人的预后有重要影响 在30min内纠正低血压，使血压达到80mmhg以上者，其死亡率仅为12，液体复苏“黄金30min” 30min后才给予纠正者，死亡率可达50。,过度的液体复苏的危害,1.在彻底止血前，超常补液会造成血压升高，加重出血； 2 .血液过度稀释，不利于止血或使已形成的凝血块脱落，易引发再出血
6、； 3.造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散； 4 .血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送等。,即刻液体复苏目标,平均动脉压MAP 5060mmHg作为指导补液量和速度的标准，可能比较适宜于大多数较年轻的出血性休克病人， 但不适宜于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压患者和老年患者。 (MAP舒张压1/3脉压差 70105mmHg ) 监护仪可直接读数,出血未控制的早期液体复苏：控制性（限制性）,对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。,减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患者血液动
7、力学，提高患者生存率。,现场液体复苏液体选择策略,急性失血性休克早期采用限制性复苏 小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）,复苏液体的选择,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏的种类,正常血容量,红细胞,水,白蛋白,间隙,内皮细胞,低血容量,严重低血容量时使用晶体,红细胞,水,白蛋白,内皮细胞,晶体液,晶体液,优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后 即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布,等渗晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良
8、 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,30,高渗氯化钠,7.5%高渗氯化钠（HS） 1.能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙和肿胀细胞内的液体吸入血管床，起到自体扩容的作用。 2.更能储存血管内血容量及有更好的血液动力学。 3.250ml相当于2000ml等渗液的复苏
9、效果，输入失血量的1020即能收到明显的升压效果。,高渗氯化钠,增强正常T淋巴细胞的免疫功能， 小容量高渗盐液的早期复苏对脑创伤合并失血性休克有良好的治疗作用。 目前提倡小剂量疗法：每次输入2ml/kg，间隔1520min可重复1次，总量小于12ml/kg。,高渗氯化钠的缺点,1.维持时间短，一般维持2h左右 2.HS浓度过高，用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。 3.高渗盐液治疗有活动性出血患者，反而会使病情恶化。,高渗氯化钠的使用原则,一般应在休克早期，特别是在院前现场急救时具有明显的优势， 由于其维持时间有限（2h左右），应及时补充其他常规复苏液体。,各种液体的特性,晶体液,明 胶
10、,白蛋白,羟乙基淀粉,60 Da,30,000 Da,68,000 Da,250,000 Da,10 20 min,1 2 hr,2 4 hr,6 18 hr,分子量,扩容效应,晶胶之争焦点,晶体优点 扩容有效（静脉输注后即达峰,但持续时间短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿,胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰） 血管内容量维持时间较长（数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,高渗高胶溶液,小容量复苏：高渗高胶溶
11、液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点,使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治,小容量复苏,高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。,小容量复苏,双重作用机制： 7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内 6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。,输注
12、液体,小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量,小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可达满意扩容效果 羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30min,Anesth Analg,2001.93: 823-831,0,30,60,90,120,0,3,2.5,2,1.5,1,0.5,* P0.05,每输入1ml溶液 扩充的血容量（ml）,高渗盐胶体溶液 林格氏液,*,*,*,*,单位：分钟,说明： SOP：假手术； HS：7.5%NaCL；CLP：盲肠结扎及穿刺,图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（MAP）及心率（HR）的疗效,*p .05, 所
13、有组 vs SOP,#p.05, CLP vs CLP+HS,Crit Care Med,2008,36(6):1864-1872.,小容量复苏强效恢复有效循环血量,时间（小时）,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,MAP（mmHg）,时间（小时）,250,200,150,100,50,0,-50,HR（beats/min）,*,*,*,*,#,#,*,*,*,*,小容量复苏显著减少炎性反应发生,27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。,安慰剂 高渗盐胶体溶液,Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57.,小容
14、量复苏显著改善器官灌注,大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。,Anesth Analg，1996，83：782-788,小容量复苏显著减少炎性反应发生,27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。,Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57.,推荐使用方法,贺苏+万汶序贯急性失血性休克治疗的最佳组合,后续液体复苏的选择,液体复苏后输血,麻省总医院临床麻醉手册控制出血后 1个单位压缩红细胞，平衡后可使血容量正常成人的Hct增加2%3%或Hb增加1g/dl。 2、1个单位血小板可使血小
15、板计数增加510万 3、新鲜冰冻血浆1015ml/kg通常可增加血浆凝血因子正常值的30%。每输注1ml新鲜冰冻血浆可使纤维蛋白原增加1mg/dl。,急性失血性休克液体复苏的监测,一般临床监测 有创血流动力学监测 氧代谢监测 实验室监测,遵循实用性与科学性相结合的原则,液体复苏效果的评估,以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债,仍存在内脏缺氧 可能发生MODS,复苏终点与预后评估,临床指标 氧输送与氧消耗 混合静脉氧饱和度(SvO2) 血乳酸(BL) 碱缺失 胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2),血乳酸,新增指标-1,组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 2mmol/L。,液体复苏终点标准,50,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况, -15 mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,新增指标-2,液体复苏终点标准,胃粘膜内pH (pHi ),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,新增指标-3,
