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1、山西医科大学 第一医院麻醉科 王丽丽,神经外科的麻醉,脑是身体最重要的脏器 血流、代谢以及机能有特殊性 脑细胞的需氧高 能量贮备却很少 一旦血流供应完全阻断数分钟, 却可产生不可逆的变化,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响,一、生理学基础 1、脑血流量 成人脑的重量约为体重的2% 脑血流量相当于心排量的12%-15% 约为50-80ml/(100gmin)或大50ml/min,正常人平均动脉压虽然会有变化,但脑血流量几乎是恒定不变的,这种现象称为脑血流的自动调节功能 脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差,其正常值约为100mmHg,其脑血流自动调节范围为50-150mmHg,脑血流量(C
2、BF)的变化受化学性调节的影响,与PaO2成反比,与PaCO2成正比 PaCO2在25-80mmHg范围内,对脑血流量的调节最敏感,完成该反射大约需30s PaCO2低于25mmHg时,由于脑缺血,缺氧引起血管舒张,PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低,PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系,2、脑代谢 脑是机体代谢率最高的器官,脑代谢率(CMRO2)静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20%,一、生理学基础,脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量,无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要。因此脑组织对缺氧的耐受性极差,脑能量消耗中,约60%用于支持脑
3、细胞的电生理功能,其余则用于维持脑细胞的稳态活动。,脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖,而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素则是调节脑血流的主要代谢因素。,3、颅内压(ICP) 是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时,脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化,正常值为70200mmH2O(0.681.96kPa),一、生理学基础,颅腔内容物,任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度,其间失去相互调节,将产生颅内压升高。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物 (1)单胺类血管活性药物 这些药物一般不透过血脑屏障,对脑代谢、脑血流量无明显影响
4、,但在血脑屏障受损或大剂量应用时,可对脑血流产生明显影响,比如在大剂量应用去甲肾上腺素,肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时,均可增加脑血流量 多巴胺在2-6g/(kgmin)时,则增加脑血流量,在 6g/(kgmin)时,则降低脑血流量,(2)控制性降压药物 硝普钠 硝酸甘油 当脑血流量自动调节功能受损时,此类药物可明显增加脑血流量,使颅内压升高。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物,(3)罂粟碱可直接降低脑血管阻力,伴随着血压下降,脑血流量相应减少。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物,2、麻醉药和肌松药 (1)静脉麻醉药:大部分静脉麻醉药降低脑代谢
5、和脑血流量,只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量,静脉麻醉药对脑血流的影响,主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。 巴比妥类药物 氯胺酮,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,(2)吸入麻醉药 氟化类吸入麻醉药使脑血流量 ,颅内压扩张血管的效能依次为: 氟烷 安氟醚 异氟醚 另外两种新药:七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,(3)麻醉性镇痛药 芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率,从而降低颅内压和脑血容量,并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应,吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。,二、麻醉
6、对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,(4)肌松药 去极化肌松药司可林由于产生肌颤,可导致颅内压升高 非去极化肌松药箭毒可释放组胺,可直接或间接的扩张脑血管,增加脑血流量 维库溴铵(万可松)和阿曲库铵(卡肌宁)对脑血流和颅内压无明显影响,可安全用于颅脑手术,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,(5)另外 苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑 代谢率 氟哌利多可引起脑灌注压降低,脑血 流量相应减少,3、其他: 机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。 机械通气 是临床上常用的降低颅内压的方法,二、
7、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,现正常规用于心内直视手术 也可用于心肺复苏,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,3、其他:,第二节 颅内高压的常见原因和处理,一、颅内高压常见原因 颅内高压: 颅内压持续超过200mmH2O,与内容物有关 (脑组织、脑脊液),颅内病变,引起因素,一、颅内高压常见原因 颅内占位性病变:颅内血肿、肿瘤 脑体积增加:各种原因引起的脑水肿 脑脊液的分泌和吸收失调,如脑积水 颅腔狭小,如狭颅症。 脑血流量或静脉压持续增加。 体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。,二、颅内高压的症状:,恶心,头痛,视神经乳头水肿,三、颅内高压的处理: 要针对原发病因进行处理 1、
8、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压,每日入液量控制在正常需要量的1/31/2,几天以后可达到脱水效果,利尿药分为 (1)渗透性利尿药:甘露醇首选,常用量0.251.0g/kg快速静滴 (2)袢利尿药:呋噻米常用,可急剧降低颅内压,常用量:2040mg静脉注射 (3)人体白蛋白:可选用20%人体白蛋白2040ml静脉注射,三、颅内高压的处理:,2、皮质激素:,三、颅内高压的处理:,常用量:地塞米松1020mg和氢化可的松100200mg静滴。,3、过度通气:,三、颅内高压的处理:,降低PaCO2,脑血管收缩,脑血容量减少,脑静脉压降低,使颅内压降低,4、降低静脉压:,采用头高位降低脑静脉压
9、 应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力,间接降低病人颅内压。,三、颅内高压的处理:,5、脑血管收缩药的应用: 硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药,可增加脑血管阻力, 降低颅内压。,三、颅内高压的处理:,6、降低脑温: 降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。,7、减少脑脊液容量: 脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑脊流外引流术降低颅内压。,三、颅内高压的处理:,8、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变,降低颅内压。,第三节 麻醉前评估和准备,一、 术前估计 1、神经系统检查:作为评估重要内容 病人的神志 肢体活动度 瞳孔对光反射 CT、MRI(磁共振成像)检查,以判断有无脑水肿,脑积水或是脑占
10、位性病变,这样我们可以了解到手术的风险及困难程度,对可能发生的问题做出判断,并做好准备。,2、水和电解质的变化,一、 术前估计,3、全身状况的评估:术前应了解病人全身重要脏器功能,重点是心、肺、肝、肾功能检查。,4、术前用药:术前用药以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。,一、 术前估计,二、 麻醉方案的确定 神经外科手术一般选静脉复合全麻。 三、 麻醉药物和麻醉方法 1、麻醉药和麻醉方法:药物选择应考虑是否升高颅内压,麻醉药物应对颅内压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注影响较小,而且使用安全、有效、诱导苏醒迅速,对呼吸道无刺激,对呼吸循环无明显抑制,苏醒后无恶心、呕吐。,(1)吸入麻醉药:异氟醚
11、是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药,另外,地氟醚术后苏醒迅速,已用于神经外科手术,但价格昂贵,没有普及到各医院。,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法:,(2)静脉麻醉药:除氯胺酮外,其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻力,降低脑血流,脑代谢及颅内压,可用于治疗颅内高压和脑容量增加,,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法:,现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉 异丙酚麻醉诱导快,苏醒迅速完全 咪达唑仑(国产药力月西),术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗,使患者苏醒迅速。,(3)肌松药:去极化肌松药琥珀胆碱(司可林)由于有很多副作用(其中有一条就升高颅内压)现基本不用,三、麻醉药物
12、和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法:,神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药,如维库溴铵(万可松)和阿曲库铵(卡肌宁),这两种药物不升高颅内压心率及血压。,2麻醉方法的选择 (1)局部麻醉:适用于头皮及表浅部位,短时手术,如颅骨修补脑室腹腔引流。,三、麻醉药物和麻醉方法,(2)全身麻醉:多数神经外科手术均可在全麻下完成,临床多采用静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,一 控制颅内压 措施: 麻醉诱导与维持要平稳 保持呼吸道通畅 避免缺氧和二氧化碳蓄积 脱水药及其他药物合理应用 防止颅内压升高的主要措施,二选择合理的呼吸方式 1自主呼吸:有些病人在手术过程中应保持自主呼吸
13、,以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱,如脑干部位肿瘤切除手术,但要注意,自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积,应给予辅助呼吸。,2辅助呼吸:针对一些手术病人通气不足,可增进呼吸功能。 3过度通气:可使PaCO2降低,脑血管收缩,降低颅内压,要注意PaCO2应维持在25mmHg以上为宜,二选择合理的呼吸方式,三 低温及控制性降压的应用 低温可使脑血流减少,脑代谢率下降,仅用于部分手术,我们一般不用其降低颅内压 控制性降压主要是为了减少手术出血,脑动脉瘤手术时用的多。,四 体位及手术操作的影响 神经外科手术体位经常给麻醉带来困难,举例,动脉瘤手术坐位手术。,五 严格掌握输血输液
14、,神经外科手术,输血输液管理尤为重要 输液过多导致心脏负荷过重,颅内压升高 输液过少又致血容量不足 术中应该严格记录病人出入量,调整输注 速度,出血较多应输全血,补液以乳酸林 格液为主,六 加强麻醉期监测,常规监测血压心电图SpO2和呼吸 有条件的应监测CVP(中心静脉压) 颅内压,脑电图等。,七 术后护理 术后要保持呼吸道通畅,除特殊情况外,术后一般不保留气管插管,这样能尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤,软组织开放性损伤,颅骨骨折,脑实质损伤,颅内血肿,术前CT扫描可做出鉴别诊断。 颅脑损伤多为交通事故,伤情复杂多
15、变,多为急诊入院,这样难以做到充分的术前准备。,颅脑损伤 可产生,急性硬膜下血肿 急慢性硬膜下血肿 出血性脑挫裂伤,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤病人的特点: 1病人处于昏迷状态 2难以询问病史及受伤经过 3且为饱食后受伤,易产生反流误吸 4意识不清可致舌根后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积 5外伤累及丘脑下部脑干及边缘系统,引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。,麻醉医师必须对病人详细检查,对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解,综合判断,以决定麻醉选择。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,Glasgow昏迷评分,评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管,这样可保持呼吸道通畅,也有利于清除呼
16、吸道分泌物,若牙关紧闭,可借助肌松药完成气管内插管。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,麻醉注意事项: 加强监测:颅内压超过30mmHg时,预后差 支持呼吸:充分给氧,避免CO2蓄积。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅内高压处理: 药物降低颅内压 去骨瓣减压 脑脊液引流 控制躁动:用镇静药,一颅脑损伤手术的麻醉处理,麻醉选择与维持: 应平稳,用异丙酚依托咪酯万可松 配合吸入。 低血压处理: 输血胶体液(贺斯菲克雪浓复方),一颅脑损伤手术的麻醉处理,并发症处理:有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直,导致颅内压及代谢率、耗氧量上升,高热可采用物理降温,躁动、抽搐可先用镇静解痉药,另外还应防止肺部并发症发生。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,二 后颅凹手术的麻醉处理 后颅凹手术: 多为切除小脑肿瘤和听神经瘤,小脑 听神经瘤,小脑肿瘤:累及脑室,中脑阻塞脑脊液通路致脑积水,颅内压升高,小脑扁桃体疝。 听神经