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1、复杂性腹腔感染的治疗,毛恩强 上海交通大学附属瑞金医院ICU/急诊科,复杂性腹腔内感染,复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或脓肿 有原发的感染灶 发生扩散，继发 细菌种类复杂 出现在原发与继发 性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎,重症急性胰腺炎,常见疾病与状态,肝胆系统 ACST：尤其是伴有胆漏 胆漏：胆道相关手术、Child 手术、肝破裂、肝移植 胆囊坏疽或穿孔： 肝脓肿：腹腔渗液或血源性播散,胃肠道 食道漏：食道与胃或空肠的吻合口漏 胃漏：创伤或炎症引起 十二指肠漏：医源性或感染引起 小肠漏：造瘘口漏
2、 结肠漏：感染或IBD 阴道直肠瘘：手术损伤 肠间脓肿：引流不畅致残余感染期,胰腺相关感染 重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染,Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364,复杂性腹腔内感染常见微生物,1237例腹腔内微生物学确诊的感染,复杂腹腔感染的治疗,外科引流 抗生素 经验性 降阶梯 停止抗生素应用的指征 Sepsis处理,外科引流,基础的治疗 原则上外科感染需行引流(SAP例外) 耐药菌源于引流推迟 引流(Operation and/or MID)指征 消化道漏 难以控制的Sepsis,强化治疗48
3、小时仍不能控制的感染 抗生素广覆盖或目标性治疗：G-、G+、抗真菌 纠正贫血，Hb80g/l 纠正低蛋白血症，30g/l 负水平衡，消除第三间隙的液体,引流的方法选择 开腹引流：消化道漏、无法穿刺引流的感染灶 微创引流 包裹良好且具体表较近 残余感染难以施行手术 急性肾衰病人推迟手术,急诊或亚急诊外科引流感染灶 术前腹部增强CT“行军地图” 一旦怀疑外科感染，应积极诊断，果断处理 留置三腔或双腔引流管主动引流 留置空肠营养途径，如空肠造瘘、鼻空肠管等,外科引流对脏器的影响 手术导致毒素扩散，大量吸收 中毒性休克 心肌损伤：心脏骤停 呼吸：ARDS 肾脏：Septic ARF DIC,防止脏器损
4、伤的措施 充分引流感染灶，但不过度 “无毒素”手术 “DCS”手术理念 术中可给予糖皮质激素,抗生素的选择与应用策略,抗生素,宿主,细菌,临床转归,微生物学(原发疾病及状态) 细菌 耐药性,药代动力学 ADME 给药方案,药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合,临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用/效益 不良反应,宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术,2004年全球IAIs 病原菌监测,肠杆菌科占占整个革兰阴性杆菌的86%,Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vit
5、ro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10.,肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌,n=6156,200
6、22004年亚太地区IAIs病原菌监测,Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133.,肠杆菌科占整个分离菌的82% (983/1198) 铜绿假单胞菌占9%(108/1198) 与全球的分布趋势相似,肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌,占分离菌的百分比(%),复杂性腹腔内
7、感染的常用抗生素,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,对金葡菌的体外抗菌活性比较,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicr
8、ob. 2012; 11: 29,替加环素及对照药治疗不同感染的病死率,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱,同一类中根据产物变化,具有体外活性,没有体外活性,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,替加环素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Anti
9、microb Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时),低血清水平 Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL 稳态血药 24-hr AUC: 6.4 0.76 t = 42 小时 = q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取 静脉用药物80% 通过胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间 (hr),血药浓度log值 (g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacil package inse
10、rt. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！,在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高， G-菌以产ESBL菌株为主7,*在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/42415,2011年的世界卫生日主题抵御耐药性 6,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因5,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. http:/www.who.int/world-healt
11、h-day/zh/ 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,复杂腹腔感染病人的抗生素应用,初始经验治疗 充分外科引流后 残余感染或引流不畅 停止指征,初始经验治疗 G-细菌更为多见：消化道穿孔、胆漏 G+细菌：除胆漏或胆道感染外，早期一般不选择 真菌不予考虑 重症胰腺炎：广谱G-细菌、G+细菌的抗生素,充分外科引流后 术后3-5天继续术前抗生素 抗生素调整 根据术中微生物依据尽快降低抗生素级别 无微生物依据的病人，经验性降低抗生素级别,残余感染或引流不畅 营养不良、广谱抗生素长期应用、免疫低下 MDR和PDR细菌大
12、量繁殖 非发酵，铜绿、鲍曼、嗜麦芽 发酵肠杆菌，肺克 特治星和替加环素首选,腹腔内感染治疗指南,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,2010 IDSA 复杂腹腔感染指南12,2013 WSES腹腔感染指南1,12. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364. 1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2013, 8:3.,国际腹腔感染指南建议:应基于严重度 和/或MDR感染危险因素分级治疗,碳青霉烯类+替加环素,替加环素+SMZ,WBC、PCT、CRP逐渐降至正常，1周时间,舒普深+替加环素,停止抗生素指征 SIRS消失【必需具备】 PCT+CRP+LPS均恢复正常 有效外科引流和/或感染灶包裹完整 肠道营养恢复,同时满足+，最好满足,抗生素,细菌,宿主,耐药性,杀菌剂,感染,免疫,不良反应,药效学,Sepsis的处理 体液分布 脏器功能保护 抗凝 机械通气 肠道与营养 肝、肾、心,THANKS,
