四、身体评估(8-12)

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1、,健 康 评 估,健康评估（第3版）,第四章 身体评估 （第八节第十二节）,青岛大学医学院 刘成玉 王元松,第八节 腹部评估,腹部评估是身体评估的重要组成部分，以触诊尤为重要 为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部评估的顺序为视诊、听诊、触诊和叩诊，但为了统一记录格式，仍按照视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行记录,腹部评估,（一）体表标志 为了准确描述腹腔器官及病变的位置和范围，常需要借助一些体表的自然标志,腹部的体表标志,一、腹部的体表标志与分区,一、腹部的体表标志与分区,（二）腹部分区 1.四区分法 通过脐作水平线和垂直线，两条线相交后将腹部分为四区,腹部体表分区（四区分法）,

2、一、腹部的体表标志与分区,一、腹部的体表标志与分区,2.九区分法 两肋弓下缘的连线、两髂前上棘的连线与左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线相交后，将腹部分为九区,腹部体表分区（九区分法）,一、腹部的体表标志与分区,一、腹部的体表标志与分区,二、视诊,（一）腹部外形 注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔液或腹部包块时，还应测量腹围。正常人腹部外形可表现为腹部平坦、腹部饱满和腹部低平,二、视诊,二、视诊,1.腹部膨隆 平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称为腹部膨隆 （1）全腹膨隆：全腹隆起呈球形或椭圆形，除了见于肥胖、足月妊娠之外，还可见于病理情况,二、视

3、诊,二、视诊,（2）局部膨隆：腹部局部膨隆常为器官增大、肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气、以及腹壁肿物或疝等所致。视诊时应注意其膨隆的部位、外形、有无搏动，以及与呼吸、体位变化的关系,二、视诊,二、视诊,2.腹部凹陷 仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部凹陷 （1）全腹凹陷：主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟状腹 （2）局部凹陷：较少见,二、视诊,（二）呼吸运动 正常人呼吸时腹壁上下起伏，即为腹式呼吸，男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主 腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠

4、所致 腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致的急性腹膜炎或膈麻痹 腹式呼吸增强少见，常为癔症或胸腔疾病所致,二、视诊,（三）腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙者隐约可见 门静脉高压所致的循环障碍，或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张,二、视诊,1.静脉血流方向 正常人腹壁静脉血流方向在脐水平线以上，自下而上经胸壁静脉和腋静脉流入上腔静脉 脐水平线以下，自上而下经大隐静脉流入下腔静脉,二、视诊,（1）门静脉高压：曲张的腹壁静脉常以脐为中心向四周放射，血液经脐静脉流入腹壁浅静脉而流向四方,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,二、视诊,

5、（2）下腔静脉阻塞：曲张的腹壁静脉大多分布在腹壁两侧，脐水平以下腹部浅静脉血流方向由下而上 （3）上腔静脉阻塞：脐水平以上的曲张静脉的血流方向由上而下,下腔静脉阻塞时腹壁浅静脉血流分布和方向,二、视诊,2.评估方法,评估静脉血流方向示意图,二、视诊,（四）胃肠型和蠕动波 正常人腹壁一般见不到胃肠的轮廓及蠕动波。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显示明显的轮廓，称为胃型或肠型，并伴有该部位的蠕动加强，可见到蠕动波,二、视诊,胃蠕动呈波浪状，自左上腹部缓慢向右下推进至右侧腹直肌旁消失，此为正蠕动波，也可以看到自右下向左上的逆蠕动波。小肠梗阻的肠型、蠕动波多在脐部，结肠梗阻时的肠型多

6、在脐部周围，同时伴有肠鸣音增强。肠麻痹时则蠕动波消失,二、视诊,（五）腹部其他体征 1.色素与腹纹 银白色条纹是腹壁真皮裂开的标志，可见于肥胖者。下腹部或髂部的银白色条纹多为妊娠纹（产后）。粉红色紫纹为库欣综合征的典型征象,二、视诊,二、视诊,2.瘢痕 特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史。腹部常见手术切口瘢痕 3.疝 4.脐部 5.上腹部搏动,腹部常见手术切口瘢痕,二、视诊,触诊是腹部评估的主要方法，有浅部触诊法、深部触诊法和钩指触诊法,三、触诊,三、触诊,（一）腹壁紧张度 正常人的腹壁有一定的张力，但触之柔软，较易压陷，称为腹壁柔软。因怕痒或不习惯触摸而发笑致腹肌自主性痉挛，称为肌卫增强

7、 1.腹壁紧张度增高 局部腹壁紧张度增高多由于器官炎症波及腹膜所致，而全腹壁紧张度增高多由弥漫性腹膜受刺激所致,三、触诊,三、触诊,2.腹部紧张度减低 腹壁松软无力，失去弹性，多因腹肌张力降低或消失所致 全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病、大量放腹腔积液之后、经产妇、老年体弱者 腹壁紧张度消失见于脊髓损伤、重症肌无力。局部腹壁紧张度减低较少见,三、触诊,（二）压痛及反跳痛 1.压痛 正常腹部触诊时不会引起疼痛，腹部有压痛提示腹壁、腹腔内有病变或其他疾病牵扯腹膜 腹壁病变比较表浅时，当抓捏腹壁或仰卧位抬头屈颈时可使腹肌紧张而压痛明显；如为腹腔内病变，因腹肌收缩而压痛不明显 腹部的压痛点及临床意义,

8、三、触诊,三、触诊,2.反跳痛 当触诊病人腹部出现压痛后，用并拢的23个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后突然将手抬起，如此时病人感觉疼痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛 反跳痛是壁腹膜已受炎症累及的征象，提示局限性或弥漫性腹膜炎 当炎症未累及壁腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛,三、触诊,（三）肝脏触诊 1.触诊方法 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法,肝脏双手触诊法,肝脏单手触诊法,三、触诊,2.注意事项,三、触诊,3.触诊内容 在触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面情况及边缘、压痛等,三、触诊,三、触诊,三、触诊,三、触诊,（四）胆囊触诊 正常胆囊隐存于肝脏之后，不能被

9、触及。胆囊触诊常用的触诊方法有单手滑行触诊法和钩指触诊法。当胆囊增大未超过肋缘下，不能触及时，可采用Murphy征评估胆囊触痛,Murphy征评估方法,三、触诊,三、触诊,（五）脾脏触诊 触诊脾脏常采用双手触诊法，也可采用钩指触诊法。脾大时应测量3条线以判断其大小,三、触诊,脾脏触诊方法（仰卧位）,脾脏触诊方法（右侧卧位）,脾大的测量方法,三、触诊,三、触诊,三、触诊,（六）肾脏触诊 触诊肾脏一般采用双手触诊法，亦可采用单手触诊法。如病人取卧位未触及肾脏时，可采用立位触诊,肾脏触诊方法,三、触诊,深吸气时能触到1/2以上的肾脏称为肾下垂，如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾,三、触诊

10、,（七）膀胱触诊 膀胱触诊多采用单手触诊法。正常膀胱位于盆腔内，不易被触及。当膀胱增大，超出耻骨联合上缘时才能触及 膀胱增大最常见的原因为尿道梗阻、脊髓病变所致的尿潴留。若膀胱增大为积尿所致应与妊娠期子宫、卵巢囊肿及直肠肿块相鉴别,三、触诊,（八）腹部包块 腹部包块包括增大或异位的器官、炎性肿块、囊肿、增大的淋巴结，以及良性和恶性肿瘤、胃内结石和肠内粪块等 正常腹部可触及到腹直肌肌腹和腱划、腰椎椎体、骶岬、乙状结肠粪块、横结肠及盲肠，但需要与病理性包块进行区别,三、触诊,三、触诊,三、触诊,三、触诊,（九）液波震颤 当腹腔内有大量游离液体时，如用手叩击腹部，可感到液波震颤，或波动感。液波震颤不

11、如移动性浊音灵敏，腹腔游离液体超过30004000ml以上时才能检查出液波震颤,液波震颤评估方法,三、触诊,腹部叩诊的方法有直接叩诊法和间接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法,四、叩诊,（一）腹部叩诊音 正常情况下，由于胃、小肠、结肠中有气体，所以腹部大部分区域叩诊为鼓音，只有肝脏、脾脏所在的部位叩诊为浊音或实音。当肝脏、脾脏等器官极度增大、腹腔内有肿瘤或大量腹腔积液时，腹部鼓音区缩小。当胃肠道高度胀气或胃肠道穿孔导致气腹时，则腹部鼓音区明显扩大,四、叩诊,（二）肝脏和胆囊叩诊 1.肝脏叩诊 （1）肝界的叩诊,四、叩诊,四、叩诊,一般情况下，叩诊法确定的肝下界较触诊法高12cm 均匀体型者肝上下界

12、在右锁骨中线分别为第5肋间、右季肋下缘，肝上下径为911cm 在右腋中线分别为第7肋间、第10肋间水平 在右肩胛线肝上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一肋间，瘦长体型者肝上下界均可低一肋间 肝脏浊音界变化的临床意义,四、叩诊,四、叩诊,（2）肝区叩击痛：护士左手掌置于右前胸下部，右手握拳叩击左手背。正常肝脏无叩击痛，肝脓肿、急性肝炎或肝癌时可有叩击痛,肝区叩击痛评估方法,四、叩诊,2.胆囊叩诊 胆囊被肝脏遮盖，不能用叩诊方法评估其大小，仅能评估胆囊区有无叩击痛。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征,四、叩诊,（三）脾脏和胃泡鼓音区叩诊 1.脾脏叩诊 2.胃泡鼓音区叩诊,四、叩诊,（四）肾脏叩

13、诊 肾脏叩诊主要用于评估肾区叩击痛。病人可以取坐位、侧卧位或俯卧位，护士左手掌平放于肾区（脊肋角处），右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，评估有无肾区叩击痛,肾区叩击痛评估方法,四、叩诊,（五）膀胱叩诊 在耻骨联合上方进行膀胱叩诊，主要用于判断膀胱膨胀的程度 （六）移动性浊音 随体位改变而出现浊音区变化的现象，称为移动性浊音，这是发现有无腹腔积液的重要方法 移动性浊音的叩诊方法,四、叩诊,移动性浊音评估方法（左侧卧位）,移动性浊音评估方法（右侧卧位）,移动性浊音评估方法（仰卧位）,四、叩诊,肠管内有大量液体潴留和巨大卵巢囊肿极易误诊为腹腔积液，前者也可有移动性浊音，但常伴有肠梗阻体征,巨大卵巢

14、囊肿与腹水鉴别的示意图,四、叩诊,四、叩诊,（一）肠鸣音 肠蠕动时，由于肠管内气体和液体的移动，而产生一种断断续续的咕噜音（或气过水声），称为肠鸣音。右下腹部通常为肠鸣音听诊区，正常情况下肠鸣音约45次/分钟，其频率、声响和音调变异较大,五、听诊,五、听诊,（二）振水音 （三）血管杂音 腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音,腹部动脉性杂音的听诊部位,五、听诊,1.营养失调 低于身体需要量：与慢性消耗性疾病有关；与严重腹泻有关 2.营养失衡 高于身体需要量与不良生活习惯所致的肥胖有关 3.有营养失衡的危险 多于身体需要量与不良生活习惯所致的肥胖有关,相关护理诊断/问题,4.体液过多 与肝硬化有关 5

15、.排尿障碍/尿潴留 与尿道梗阻有关；与服用有抗胆碱药物有关；与神经系统疾病有关 6.便秘/有便秘的危险 与排便习惯不规律有关；与低钾血症有关 7.腹泻 与急性胃肠炎有关；与服用泻药有关；与胃肠道大出血有关,相关护理诊断/问题,第九节 肛门、直肠和生殖器评估,肛门、直肠评估以视诊和触诊为主，必要时辅以内镜检查 为了达到不同的评估目的，常采用不同的体位，肛门和直肠评估常用的体位、特点及适用范围,一、肛门、直肠,肘膝位,左侧卧位,一、肛门、直肠,一、肛门、直肠,（一）视诊 仔细观察肛门及其周围皮肤与皱褶，注意有无皮肤损伤、脓血、黏液、肛裂、瘢痕、外痔、瘘管口、溃疡或脓肿等 正常肛门周围皮肤颜色较深，

16、皱褶呈放射状。收缩肛门括约肌时皱褶更明显，做排大便动作时皱褶变浅 常见的肛门、直肠病变及评价,一、肛门、直肠,一、肛门、直肠,（二）触诊 肛门和直肠的触诊通常称为肛诊或直肠指诊,直肠指诊示意图,一、肛门、直肠,一、肛门、直肠,病人先取仰卧位，再取站立位，评估生殖器有无异常 （一）视诊 1.阴毛 2.阴茎 （1）包皮：包茎、 包皮过长,包皮过长,二、男性生殖器,（2）阴茎龟头和龟头颈：将包皮上翻暴露出阴茎龟头和龟头颈，观察其颜色，有无破损、充血、水肿、炎症及结节等，注意阴茎龟头有无包皮垢、乳酪样分泌物。正常阴茎龟头红润、光滑，无结节及红肿,二、男性生殖器,二、男性生殖器,（3）尿道口：观察尿道口有无红肿、分泌物、溃疡以及有无狭窄。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物 （4）阴茎大小与形态,尿道口评估方法,二、男性生殖器,3.阴囊 正常阴囊皮肤呈深暗色而多皱褶,二、男性生殖器,（二）触诊 1.阴茎 触诊阴茎时应注意有无触痛和结节，在无症状的病人中，特别是年