病案首页填写说明(12-29)

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1、新病案首页填写说明,伍姗姗 2011-12-29,卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184号 ）,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 于2012年1月1日开始施行,2013年全国“等级医院评审”全面启动,检查评审前一年（2012年）的资料 2009年资料作为参考 半年持续改进期,评审标准对首页的要求,病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。 病案首页中的诊

2、断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。,病案首页内容的三个部分,病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标,首页数据信息的生成,首页数据库,数据信息上报 编 码,一、基本要求,（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。,（二）签名部分可由相应医

3、师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。 栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,二、修改说明与填写说明,1. 病人基本信息,“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”

4、，方便对患者随访及统计患者来源等信息,填写说明（病人基本信息）,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 我院代码：49101588-X （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；9.其他。 应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医

5、卡号”等患者识别码或暂不填写。,（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 1530月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿

6、期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。,（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员、 21.企业管理人员 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、51.

7、自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、 90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：工人。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写，地址要详细到门牌号码（城市）或村组（农村） （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标

8、准（GB/T4761）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子（成年人）。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,增加了“入院途径”。 “病室”修订为“病房”。 增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。,2. 医疗信息（主要诊断）,调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修

9、订为“疾病编码”。 增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 删除了“医院感染名称”。 增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。,“药物过敏”增加了“有、无”选项。 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。,2.医疗信息（手术操作）,对与手术相

10、关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。,增加了“离院方式”有关项目。 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。,填写说明（医疗信息）,（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。 （十九）实际住院天数：入

11、院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。若为门诊诊断，则在“急”字上打一斜杠，若为急诊诊断，则在“门”字上打一斜杠,（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其

12、他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,主要诊断选择原则,主要诊断和其他诊断排列顺序： A、本科疾病在前，他科疾病在后。 B、主要疾病在前，次要疾病在后。 C、原发疾病在前，继发疾病在后。 D、急性疾病在前，慢性疾病在后。 E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。 F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。 G、花费医疗时间多的在前，少的在后。,1、主要诊断的概念,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,

13、症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术

14、后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。,主要诊断选择原则,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因

15、病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,主要诊断选择原则,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮,主要诊断选择原则,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则,11、少数情况

16、下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断,主要诊断选择原则,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性