肾功能不全2014

《肾功能不全2014》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾功能不全2014（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、肾功能衰竭,Renal Failure,第十五章,南昌大学病理生理学教研室,2,讲授内容,概述(introduction) 肾功能障碍发病环节 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 尿毒症(Uremia) 防治原则,3,概述 INTRODUCTION,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄：废物毒物药物、过多的水盐 调节：水电平衡、酸碱平衡、血压 内分泌功能：肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs (A, E, I) 、活性VitD (calcitriol)等 代谢：灭活gastrin, parathyroid hormone (PTH),肾脏生理功能 维持内环境稳定,肾

2、功能,泌尿,内分泌,排泄体内废物代谢物,调节维持水电解质平衡,调节维持酸碱平衡,调节血压,氮质血症,水肿水中毒 高钾低钾,代谢性酸中毒,水钠依赖性高血压,分泌,肾素,前列腺素,促红细胞生成素,1-羟化酶,肾素依赖性高血压,贫血,肾性骨病,灭活,胃泌素,降钙素,5,肾功能不全的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficency)或肾功能衰竭(renal failure)。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及

3、高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。,6,Renal insufficiency is a pathological process caused by many kinds of factors, and with varies kinds of pathological disorders, including imbalances of water, electrolyte and acid-base, and malfunction of renal endocrine. The clinical syndrome includes changes of urine qua

4、lity and quantity, uremia, imbalances of water, electrolyte and acid-base, hypertension, anemia, renal osteodystrophy (renal osteomalacia, renal osteopathy, renal rickets).,Definition: Renal insufficiency,7,肾功能储备,Nephron: 170-240 万, 50-100 m2 降至 1/2 正常: 完全代偿 1/3 正常: 尿浓缩稀释功能受损 GFR 1/5 正常: 开始出现尿毒症症状.

5、GFR 10% 正常: 出现氮质血症(azotemia) 4万: 勉强存活,8,Renal Failure,Acute Renal failure Uremia Chronic,9,肾脏低灌流(Renal hypoperfusion ) 肾小球功能障碍(glomerular dysfunction) 肾小管功能障碍(tubular dysfunction) 内分泌功能障碍(endocrine dysfunction),肾功能障碍发病环节,10,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,11,血压 80-180 mmHg: RBF 保持稳定 50-70 mmHg: RBF and G

6、FR 1/2-2/3 of normal 40: GFR=0, ishchemia papillary necrosis,12,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,Renin,ATI,ATII,Aldosterone,Na reabsorption,Urine Na+,Afferent arteriole,PGC,GFR,13,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,PGC,GFR,prostaglandins,Efferent arteriole,14,肾脏低灌流,PGC,GFR,Tubular flow,Water reabsorption,BUN,Urin

7、e Output,Urea,ADH,Cr,15,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,Renin,ATI,ATII,Aldosterone,Na reabsorption,Urine Na+,Afferent arteriole,PGC,GFR,prostaglandins,Efferent arteriole,Tubular flow,Water reabsorption,BUN,Urine Output,Urea,ADH,Cr,16,肾小球功能障碍,1.肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。 2.肾小球滤过面积减少 肾

8、小球超滤系数(kf)=LPA，LP代表肾小球毛细血管壁对水的通透性，A代表肾小球毛细血管总面积。 3.肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞(足细胞),17,肾小管功能障碍,Disfuntion of: 近曲小管 髓袢 远曲小管和集合管,18,近曲小管功能障碍,重吸收 100% 葡萄糖，氨基酸，蛋白等 重吸收 70% 滤出的 Na/H2O HCO3-, K, P 分泌 H+, NH4+, organic acid/base PTH 肾性糖尿， AA尿，肾性酸中毒，肾性蛋白尿，Na/H2O水失衡,19,髓袢功能障碍,主动重吸收 Na, Cl

9、(20-30%) Mg2+分泌 逆流倍增器 多尿, 低渗尿, 等渗尿,20,远曲小管和集合管功能障碍,远曲小管重吸收 Na, water (5-10%) 集合管ADH-水、尿素重吸收 ADH, aldosterone, ANP, PTH 肾性糖尿病，酸碱失衡，K+代谢紊乱,Creatinine hippuric acid,Reabsorption 100%: Pr, Glu, AA Most part: H2O, HCO3-, K+, Na+, Cl- , Ca2+ Part: SO42-, HxPO3-x, urea, uric acid,H2O,Na, Cl Ca2+,Na,Cr, HA

10、酚红 penicillin, etc. H+ NH3,Aldos -,ADH -,ANP,ADH,PTH,Na, K, AA, HCO3-, HxPO3-x -,Mg2+,22,肾内分泌功能障碍,Disfuction of Renin-angiotensin-aldosterone system Erythropoietin 1,25-(OH)2-D3 Prostaglandins Other Mediators,23,RAAS功能增强,肾性高血压 Na/H2O渚溜,24,Erythropoietin分泌减少,EPO的功能 刺激原红细胞增殖分化 产生 肾脏产生193 AA 前体，分解为166A

11、A (34-37 kD) 高度糖基化的活性蛋白 Renal anemia,25,VitD羟化障碍,分泌刺激 : Ca2+ , PTH, P 骨胳作用:重吸收Ca2+ (synergy with PTH ) 对肾脏作用: P 重吸收 , Ca2+ 重吸收 对肠作用: Ca2+ 吸收增加 (calbindin D-28K), P吸收 血浆效应: Ca2+ , P renal osteodystrophy,26,Prostaglandins产生不足,肾间质细胞分泌 PGE2, PGA2, PGI2等 在CRF 扩血管PGs分泌不足促进 Renal hypertension的发生,27,肾脏产生的其他

12、介质,肾脏还能产生 Endothelin, Nitric oxide, kinins, etc., 通过自分泌或旁分泌方式作用于局部肾血管. 上述因子的变化参与 肾脏病理生理过程,28,概念 原因与分类 发病机制 发病过程与机能代谢变化 治疗原则,第一节 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF),29,各种原因GFR急剧 和/或肾小管变性坏死 内环境严重紊乱 ARF is defined as a precipitous and significant (50%) decrease in glomerular filtration rate (GFR)

13、over a period of hours to days, with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in the body (azotemia), with or without oliguria.,概念,30,临床特点,排泌和调节功能急剧降低： 出现水中毒, 氮质血症(azotemia), 高钾血症，代酸 多数 (80 to 90%) ARF病人少尿， 少数肾损伤较轻的病人多尿. Oliguria: 2000 ml/Day,31,一、原因与分类,32,(一)、肾前性ARF (Prerenal failure ),原因

14、,有效循环血量减少,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40； 去除病因，肾功能迅速恢复。,33,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR 肾小管重吸收,少尿 内环境紊乱,34,原因,肾以下尿路阻塞,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。,晚期肾严重损伤。,(二)、肾后性ARF (Postrenal renal failure),35,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿 内环境紊乱,36,(三)、肾性ARF (Intrinsic renal failure),Intrinsic Renal Disease,ATN,Glomerulonephri

15、tis,Interstitial nephritis,37,(三)、肾性ARF (Intrinsic renal failure),特点,有肾实质损害(器质性)- 常有急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ANT),少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20， 去除病因，肾功能不能迅速恢复。,38,原因,1.急性肾小管坏死 急性肾缺血 急性肾中毒 （重金属、有机溶剂、药物、生物性） 2.急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 急性肾血管病,3.体液因素异常:低钾、高钙等 4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管,39,肾小球因素 肾血流减少 超滤系数ultrafiltration coefficent (Kf) 肾小管因素 肾小管阻塞: 细胞碎片管型 原尿回漏 球管反馈作用,二、发病机制,40,肾泌尿功能急剧障碍 (少尿无尿),病因,？,GFR,(一)、肾血流量减少,41,肾灌注压降低 肾血管收缩 收缩血管力量(儿茶酚胺、RAA 、Ca2+内流） 舒张血管力量( PGE2 、激肽） 血液流变性质改变,肾血流减少的机制,42,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、 PGE2,肾缺血,43,肾小球病变： 肾小球数量减少 滤过膜通透性降低,（二）超滤系数 (Kf),4