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1、距骨骨软骨损伤的诊治,关节与运动医学：朱永乐,定义,距骨骨软骨损伤：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。 同义词：软骨骨小体、经软骨骨折骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。,病因,创伤来源（76%）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折） 非创伤来源（24%）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素,流行病学特点,踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的3%-10% 美国每天发生27000次踝关节扭伤 高达50%的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤 男性，特别是运动员，易患该病 平均患病年龄20-30岁,症状和体征,负重时踝关节疼痛多见 踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀稍少见 压痛
2、点不明确，踝关节间隙可有深压痛 症状体征不典型，确诊依赖于影像学,介绍, 一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因： 升高的关节内的压力 内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通 为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。 经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性Arnoldi, Lemperg, and Linderholm ( 1971 , 1975 )， 高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质 骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如： 骨膜和骨髓。,疼痛的原因, 神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓 内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血
3、管，显示为串珠样 结构(Irie et al. 2002 ; Mach et al. 2002 )。 局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨 囊肿内的液体压力通常200MMHG(Anthony et al. 1990 )。 试验显示持续的液体压力达到200MMHG，两周的时间可以导 致大量的骨吸收(Van der Viset al. 1998 )。软骨受到压力， 水从基质内挤出。,疼痛的原因,疼痛的原因,疼痛的原因,受伤机制,经典理论 背屈时内翻扭伤距骨穹隆前外侧病灶 跖屈时内翻扭伤距骨穹隆后内侧病灶,影像诊断,平片 高达50%-66%的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列
4、不规则 可能造成50%的漏诊率 MRI 几乎是影像诊断的金标准 由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围 HRCT：帮助判断骨囊肿大小,Hepple MRI分型系统,1期：仅软骨损伤 2期：软骨损伤合并软骨下骨骨折 3期：分离但无移位的骨软骨块 4期：分离且移位的骨软骨块 5期：软骨下骨囊肿形成,Mintz MRI （+关节镜）分型,0期：正常 1期：关节软骨面完整，但T2相呈高信号 2期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨 3期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露 4期：有松动但无移位的骨软骨块 5期：移位的骨软骨块,骨软骨损伤分级,骨软骨损伤分级,治疗策略,保守治疗 休息，保护
5、性负重，石膏固定 适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶 总体有效率大约50%，不同的分期有效率可能不同。 手术治疗 经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植 可选手术：逆行钻孔减压或植骨 辅助治疗：PRP技术，c-BMA注射，电磁疗法等 新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等,骨软骨损伤治疗方式选择, 骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间， 损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。 无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保 守治疗：休息，冰敷，减少负重。 Rest：休息 Icing：冰敷 Compression：加压包扎 Elevation：抬高患肢,骨软骨损伤治疗方式选择,经典手术
6、,1、微骨折术 一线治疗手段 高性价比，手术操作简单，并发症发生率低 三步：切除、清创、钻孔 2、骨软骨移植术,微骨折术发展史,开放手术，单纯切除损伤的软骨（E） 切除软骨后扩创处理（EC） 关节镜下切除、扩创、钻孔（ECD）。 一项系统综述纳入32项研究： 手术方法 成功率 E（切除）39例 38% EC（切除+扩创）141例 78% ECD（切除+扩创+微钻孔）135例 85%,切除：所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。 扩创：任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。 钻孔：硬化区必须进行微骨折，钻孔，进入软骨下骨血运区。 软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺
7、激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。,微骨折术的基本理论,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,踝关节骨软骨损伤,踝关节骨软骨损伤,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,Operative Trea
8、tment Options,Operative Treatment Options,Operative Treatment Options,康复, 关节镜清理术后，鼓励患者进行 主动的背伸和跖屈活动 前6周部分负重 6周后全部负重 12周后跑步锻炼 4-6个月后进行常规和运动锻炼,固定, 急性或亚急性软骨损伤应用1到2枚2.0mm拉力螺钉进行固定 （软骨损伤面积15mm）保守治疗无效的软骨损伤可以进行固 定治疗。 术前需要进行CT扫描明确损伤部位及面积，内外踝截骨术以便 暴露软骨损伤部位进行治疗。 确定软骨损伤边界，刮匙去除坏死区域和囊肿区。取髂骨填塞 缺损区。螺钉固定。,Fixation,F
9、ixation（内踝截骨固定）,Fixation,骨软骨移植, 全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定损伤部位和面积大于10mm的内外侧软骨损伤。 供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨 骨关节炎是禁忌症 内侧软骨损伤，行内踝截骨术。,骨软骨移植,骨软骨移植,康复, 无截骨非负重3周， 截骨非负重6周，部分负重3周利于 骨愈合。积极伸屈活动。 无保护的负重6周后，6个月后恢复 运动，依靠术后评估。,自体软骨细胞移植,内踝截骨 Medial Malleolar Osteotomy,Medial Malleolar Osteotomy,HemiCAP,HemiCAP,HemiCAP,Take Home Messages,1.距骨骨软骨损伤多被认为是一种运动损伤，它的诊治和影像学检查手段及关节镜的发展密不可分。 2.高达50%的踝关节扭伤会导致距骨骨软骨损伤。 3.青年男性，运动量大者是易感人群。 4.症状没有特异性，如踝关节疼痛、肿胀、活动受限等。 5.MRI是影像学诊断金标准，病灶大小及是否有软骨下骨囊肿形成影响治疗选择。,Take Home Messages,6.儿童无症状或症状轻微的病灶可保守治疗。 7.保守治疗中，不建议石膏外固定。 8.关节镜下微骨折术适合于直径小于10mm病灶。 9.骨软骨移植术或骨膜骨移植术适用于较大病灶或囊性变病灶。,谢谢！,
