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1、第四章 妇科脱落细胞学,第一节 概 述,宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位。 全世界每年大约有20万妇女死于宫颈癌。 我国每年新增发病例数超过20万。 发病年龄呈年轻化趋势，由92年的56.7岁降到31.5岁。,宫颈癌通过普查可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。 发达国家的普查率高达90以上，而中国大城市的普查率却不到4%；致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的6倍。,因此应用细胞学检查方法对宫颈癌的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学检查也是现代医学中诊断癌的最简便、易为患者接受、准确率也高的方法。 今年来，随着各国学者的近一步研究，不断扩大了其应用范围，并取得了新的进展。,宫颈
2、癌的高发人群 宫颈不典型增生，宫颈糜烂者。 早期性生活、多育者，20岁以前有性生活的患病率比 21-25 岁组高3倍，比26岁以上组高7倍，同时宫颈癌的发生率随产次增加而递增。,多性伴侣、生活不规范者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者约占36%。 人乳头瘤病毒（HPV）感染者，97%宫颈癌患者曾有HPV感染。 生殖器疱疹病毒感染者。 口服避孕药、吸烟也是宫颈癌高发人群。,宫颈细胞学的采集与制片 直接涂片法,以液基为基质（液基）制片法,传统涂片与液基涂片镜下比较,固定和染色 常规直接涂片，宜选用95%酒精为固定液，既经济又方便，固定效果佳。液基法尤其特殊的固定液。 对宫颈、阴道涂片提倡应用巴氏染色为
3、为最佳选择。,第二节 宫颈、阴道正常脱落细胞学,宫颈主要由两种上皮细胞组成，即由复层鳞状上皮和单层柱状上皮组成。 鳞状上皮细胞 柱状上皮细胞 非上皮来源细胞,宫颈鳞状上皮细胞（传统涂片）,宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）,宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）,宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）,宫颈管上皮细胞（传统涂片）。左边细胞团呈现蜂窝状结构。右边的细胞团呈栅栏样结构。,子宫颈管上皮细胞(液基涂片)，来自颈管上段的正常子宫颈上皮细胞，貌似化生细胞。,多核巨细胞（传统涂片）,第三节 TBS报告方式,一、概述,随着细胞病理学不断发展，妇科细胞学也应适应多学科需要。为了和国际病理细胞学接轨，需要修改我国细胞学诊断
4、报告方式，以便统一诊断标准并用统一术语交流，以促进我国细胞病理学的发展。,宫颈细胞病理学分类自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。 1988 年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城开会讨论宫颈 / 阴道细胞学诊断告方式。,认为巴氏五级分类诊断报告法目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语： 低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）。又于1991年和2001年召开第二、三次会议，讨论TBS使用中的问题和诊断标准。,现在美国等不少国家采用描述性诊断。把
5、美国提出的描述性诊断简称TBS(The Bethesda System)。 二、传统的巴氏分级 涂片内无异形或不正常细胞。 细胞学有异形，但无恶性证据。 细胞学怀疑为恶性，但不能确定。 细胞学高度怀疑为恶性。 细胞学确定为恶性。,TBS包括三部分 对取材标本评估： 满意； 一般； 不满意。 微生物和炎症。 上皮细胞改变,TBS具体描述形式 良性细胞改变 感染 反应性细胞改变 上皮细胞改变 鳞状上皮细胞异常 腺上皮细胞异常,感染 原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道炎。 细菌：球杆菌占优势，发现“线索细胞”，提示阴道嗜血杆菌感染。杆菌形态提示放线菌感染。衣原体感染：形态提示衣原体感染，建议临床进一步证实
6、。,真菌：真菌感染（污染除外）。形态提示念珠菌。形态提示纤毛菌（真菌样菌）。 病毒：形态提示疱疹病毒感染：形态提示巨细胞病毒感染；形态提示HPV感染（HPV感染包括在LSIL中）。建议临床进一步证实。 其他。,反应性细胞改变 细胞对炎症的反应性改变（包括化生细胞等）。 细胞对损伤（包括活检、激光治疗、冷冻和电灼治疗等）的反应性改变。 细胞对放疗和化疗的反应性改变（以上三者可出现修复细胞）。,宫内节育器（IUD）引起上皮细胞的反应性改变。 萎缩性阴道炎。 激素治疗的反应性改变。 滤泡性宫颈炎。 叶酸缺乏引起细胞改变。 其他。,鳞状上皮细胞 未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）。 低度
7、鳞状上皮内病变（LSIL）。 高度鳞状上皮内病变（HSIL）。 可疑鳞癌细胞。 鳞状上皮细胞癌。,腺上皮细胞 宫内膜细胞团或基质球和宫内膜基质细胞。 未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞（AGUS)。 宫颈管柱状上皮细胞重度不典型增生。 可疑腺癌细胞。 腺癌细胞。,关于TBS的争议 对描述性细胞学诊断报告方式细胞病理学家肯定无疑，但其中两个问题未达成共识。 其一是ASCUS(Atypical squamous cell of undetermined significance)即前面提及未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞。,即不能诊断为感染、炎症、反应性改变，也不能诊断为癌前病变或恶性。因
8、而是否有应用的必要。也有人认为凡不能明确诊断的都置入其中，颇以“垃圾筒”。多数人认为确实某些细胞改变为ASCUS，发报告时提出进一步检查建议，以便达到明确诊断目的。,其二是高度鳞状上皮内病变(High-grade squamous intraepithelial lesion,简称HSIL)相当于组织病理的中度和重度不典型增生和原位癌。其诊断范围太宽，对临床处置增加麻烦。,中度不典型增生不应与重度不典型增生和原位癌一样使用锥切手术治疗。所以认为宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,简称CIN)和分开诊断为宜。,标本评估 1、细胞量 2、颈管腺上皮
9、细胞 3、化生细胞,鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有150个细胞。如果所有镜下视野中细胞数量均为这个水平，标本符合最低细胞数量标准。,鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有1400个细胞。至少需要6个镜下视野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满意 。,满意标本,但是鳞状细胞数量为尚可,液基涂片（40X镜下，每个视野中有11个细胞，在涂片范围内共10个视野评估鳞状细胞数量；估计细胞总数在500010000个之间）。,标本判断不满意，由于白细胞干扰(传统涂片)。如果75%的上皮细胞被遮盖应认为标本判断不满意 ，从有关干扰因素及细胞数量方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞
10、数量标准是指清晰度好的细胞。,细胞病理学类型,1微生物感染,滴虫性阴道炎 标准： 滴虫呈梨形，约1530m大小。 常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混惨，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。,其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。 滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。 往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现。 滴虫可能拌有纤毛菌感染。,阴道滴虫（传统涂片）。病原体呈梨状，核偏位有嗜碱性胞浆颗。,阴道滴虫伴有纤毛菌（传统涂片）。纤毛菌可伴随阴道滴虫；仅仅看到纤毛菌还不足以诊断滴虫，但往往提示滴虫存在。,阴道滴虫（液基涂片）。32岁妇女，阴道分泌物。在液基涂片上
11、，病原体的核，胞浆性颗粒鞭毛都可以看更清楚。注意风筝状的病原体和鞭毛（右底部插图）。,真菌感染，形态符合念珠菌属 标准： 念珠菌芽孢37m，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。 假菌丝和长形芽孢沿纵轴排列。 在中性白细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝”状的酵母菌（菌丝和芽孢或孢子）。,说明： 文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起霉菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。,真菌，形态上念珠菌属（传统涂片）。,真菌,形态上符合念珠菌属 (液基涂片)。45岁妇女，注意“被串起的鳞状细胞” 。这个特征在低倍镜下就可看到。随诊为NILM。,真菌，形态
12、上符合念珠菌属，光滑念珠菌，（菌拟酵母菌）（传统涂片），63岁妇女，常规筛查。注意酵母菌周围形成的空晕（左边）。在背景上还可以看到细菌而不是假菌丝。,球杆菌形态符合阴道变异菌群 标准： 发现多量鳞状上皮细胞被球杆菌覆盖，尤其沿细胞膜边缘排列，外观似线索状而称谓“线索细胞”。 小的球杆菌亦充满上皮细胞间的背景中。,说明： 若涂片中大量(一般大于20%)线索细胞，患者白带稀薄并带有腥臭味，PH值4.5时可诊断为细菌性阴道病。,菌群变化，提示细菌性阴道病（传统涂片）。注意由于球杆菌而形成的线索细胞和朦胧状背景。,菌群变化，提示细菌性阴道病（液基涂片）。25岁妇女。注意线索细胞和较传统涂片更干净的背景
13、。,乳酸杆菌（左边），液基涂片；右底部插图（传统涂片）。在液基涂片上乳酸杆菌一般见于细胞表面，而不像在传统涂片，分部在背景中。,杆菌形态符合放线菌属 标准： 放线菌为具锐角分枝状细丝样微生物,呈纷乱团排列，外观为似破棉絮或破驼毛片状。 白细胞团粘附到微生物的小集落上,呈“硫磺颗粒”状外观，在放线菌纷乱团周围能见到肿胀的细丝或“小棒”。,急性感染时可发现多量中性白细胞。 说明： 文献报道放线菌感染往往在宫内有节育器的宫颈涂片中出现,细菌，形态符合放线菌（传统片）。41岁妇女。低倍镜示缠绕成团的细丝样病原体，呈“棉样”外观。急性炎症反应也很明显。,细菌，形态符合放线菌（传统涂片）。高倍镜下可见纵向
14、的细丝样菌及其末端。,细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关 标准： 细胞增大并大小不一致。 细胞多核、核镶嵌排列并拥挤而几乎不重叠。 胞核呈胶质状“毛玻璃”外观，核边缘染色质深染形成似核套。,核内可能见到深曙红色包涵体，其周围有晕或透明窄区。核内包涵体虽大小不一，一般均增大而几乎占据整个核、形状不够规则。 说明： 应与颈管成片脱落的柱状上皮细胞鉴别，尤其退变后核染色质外观均质灰淡颇似毛玻璃。,另外应与退变多核癌细胞或低分化成堆退变癌细胞鉴别。 若鉴别有困难时，应用免疫细胞化学方法，胞浆中出现阳性反应为其感染。,细胞改变符合单纯疱疹病毒感染（传统涂片）。注意嗜伊红的核内包涵体。,细胞改变符合单纯疱
15、疹病毒感染（传统涂片）。注意嗜伊红的核内包涵体。,细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关 标准： 核周空穴细胞；鳞状上皮细胞稍增大，单核或双核、核稍大、轻度深染，核周具穴样空泡，边缘厚薄不齐，胞浆可嗜双色。多为散在分布，也可呈群出现，大小不一，外观似套圈状。,角化不良细胞：单个散在或成堆出现，胞浆红染，胞核稍大并多呈固缩状。 湿疣外底层细胞：外底层细胞核正常或稍大，染色质污浊状，核周可能见到窄空晕。 说明：,HPV感染引起的细胞改变，TBS分类在LSIL，若仅发现角化不良细胞应分类在ASCU中。 核周空穴细胞又称挖空细胞，若多量出现则明确提示HPV感染。 仅仅出现角化不良细胞或湿疣外底层细胞，应进一步
16、检查是否HPV感染。,宫颈（传统涂片），38岁妇女，图示挖空细胞。,2反应性细胞改变(Reactive cellular changes),炎症反应性细胞改变 标准： 鳞状上皮细胞核增大为正常中层鳞状上皮的1-2.5倍，宫颈管柱状上皮细胞可能增加更大。 偶尔出现双核或多核细胞。,胞核可能轻度深染，而核染色质为细颗粒状并分布均匀。 核固缩和核碎裂可见。 核形整齐光滑，大小较为一致。 小核仁有时出现 胞浆丰富，可能见到空泡和核周晕，其周围胞浆不增厚。,可能见到储备细胞增生和化生细胞。 典型组织修复细胞，除上述其中任何改变外，以核仁明显为特点，一般细胞片状排列并单层为主，很少出现单个细胞的改变，胞核极向一致，可能见到非病理性核分裂象。,说明： 组织修复细胞注意与腺癌鉴别。修复细胞核稍大，核仁亦增大，但核形规则，染色质分布均匀，核极向一致，核仁轮廓规则。,反应性鳞状细胞（传统涂片）。核稍增大，但染色质没有任明显的异常。,化生的鳞状细胞（传统涂片）。27岁妇女，月经周期第八天，常规筛查。注意胞浆“蜘蛛样”突起，在传统涂片上就可以看到
