危重手足口病的救治课件

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1、危重症手足口病的救治,危重病例1,患儿，男，1岁2个月。 “发热三天，呕吐二天，呼吸困难2小时”于2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室。,危重病例2-查体,烦躁，面色青灰 呼吸急促，三凹征（+） 双肺闻及大量湿罗音 心率170-180次/分，心音低钝，律齐 腹软，肝右肋下3cm 手足无皮疹，口腔黏膜有少许疱疹 全身皮肤花斑，四肢冰冷。,危重病例2,血象：WBC：33109/L 血气分析示：PH：6.9 胸片显示：ARDS？,入急诊科给予积极抢救 准备插管过程中，患儿口腔及鼻腔内涌出大量血性分泌物，随之呼吸心跳停止。,危重病例2,急诊抢救时间：1小时40分钟。 特异性核酸检测： 粪便及

2、口咽分泌物EV71阳性。,危重病例2,手足口病危重症,究竟有多危重？ 2010年4月30日清晨6时25分入急诊抢救室 2010年4月30日清晨8时05分死亡 病情急剧加重,死亡病例 （5例）,发病时间3天内，加重时间半天-1天 被发现危重时主要表现： 肢冷+心率快+呼吸急促+粉红色或血性泡沫液（痰） 皮疹不典型 危重至死亡时间：2-12小时,几乎所有病例均存在院外治疗史； 门诊病史未记录P、R 、有无易惊、肢体抖动及皮肤灌注情况； 观察不够，尤其出现呼吸频率增快未重视。 病情变化至合理抢救延搁过长。,如何早期识别,有的发展极快，神经系统症状被忽视,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易

3、惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射亢进或减弱、消失； 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。,神经系统并发症诊断,神经系统一旦累及即为重症 昏迷、脑水肿、脑疝 -危重病例,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症 神经源性肺水肿（肺出血） 中枢性呼吸衰竭（如脑疝）,神经源性肺水肿高危因素,高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪（国内少） 三者共同构成神经源性肺水肿 高危因素,呼吸系统危重症表现-肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）； 呼吸节律改变； 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统危重症表现-中柩性呼

4、衰,呼吸节律不整 呼吸减慢 呼吸停止,循环系统重症表现,延髓血管运动中枢严重受损 心率增快（可达270次/分） 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长； 血压升高或下降。 心率快、四肢凉、血压高为最常见的重症表现。 尸检无心肌炎,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统,嗜睡惊跳精神差 高热呕吐手脚凉 抽筋瘫痪呼吸快,如何监测,症状体征 生命体征：T、P、R、BP，瞳孔反射、GCS评分 末梢循环,入院四大检查（须第一时间） 白细胞 快速血糖 胸片 脑脊液 血气电解质 CVP、ABP,患儿，男

5、，9月 “发热2天，手足皮疹，四肢凉半天” 2010年5月20日22：50分入住我院PICU。,危重病例2,危重病例2：查体,T ：37，P ： 130次分，R：12 次分，BP ： 97/62mmHg，SpO2 ： 65% 浅昏迷状，面色青灰 双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抗可疑。 R12次分，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量中粗湿罗音 HR 130次分，律齐，心音低钝 腹软，肝脏右肋下、剑下2cm可及 双膝反射活跃，双巴氏征（） 手足心见散在斑丘疹、疱疹 四肢冰凉，双下肢见花斑，足跟毛细血管再充盈时间5秒。,危重病例2：检查化验 ：,血象： WBC ： 41.110/

6、 N ： 69.2， L ： 21.5%； 血气分析：PH ： 7.31 ， PCO2 ： 20mmHg，PO2 ： 70mmHg（FiO2：10L/min） ，HCO3 ： 10mmol/L，BE ： -14mmol/L； CRP ： 7.9mg/L； 电解质：K ： 3.36mmol/L Na ： 136mmol/L， 血生化：正常 血糖： 27.79mmol/L 胸片：（2010-5-21）：两肺炎症、肺水肿；心影增大,如何救治,问题： 是否需要高级生命支持（上机）？,机械通气的指征,呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等） 安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于5060

7、次/分 频繁抽搐 短期内肺部出现湿罗音 胸片显示肺部有渗出性改变 面色苍白、苍灰、紫绀 四肢末梢冷、大理石纹、苍白或紫绀、毛细血管充盈时间延长3S,应尽早施行 呼吸机初调参数 FiO2 80100% PIP 20 30cmH2O PEEP 4 8 cmH2O Rate 2040次/分 VT 6 8ml/kg,小贴示：机械通气中的观察,临床体征 胸廓起伏 皮肤颜色 呼吸频率 呼吸形态 三凹征 胸腹运动 人机同步性 呼吸音,监测 血气分析 经皮氧饱和度 胸片,机械通气,适当给予镇静、镇痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 吗啡 10 40ug/kg.h,神经源性肺水肿,定义:是指在没用心、肺原发

8、疾病情况下,由于颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。 其特点是起病急、进展快速、治疗困难、病死率高。,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,小贴示-神经源性肺水肿机理,肺出血时常用初调呼吸机参数,高PEEP？止血？ 压力控制 PEEP：6-15cmH2O（以不出血为前提） PIP ：20cmH2O以上 FIO2: 80-100% 出血停止后及时下调,肺水肿肺出血,一旦出现肺出血，宜将甲基强的松龙调整至15-20 mg/kg，静点两小时，同时监测血压，并给予洛赛克保护胃肠道粘膜。 大剂量甲强龙连用三天，后改为2 mg/

9、kg，连用3-5天； 同时将静脉丙种球蛋白改为1g/kg，连用两天。,小贴示：注意事项,不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作 ； 若出血停止，可维持通气6小时不吸痰； 若仍有出血，将气管插管完全堵住，须即刻吸痰，但吸完后须立即转接上呼吸机，此时用复苏囊因无PEEP，会加重病情。,回到病案,于5月21日23：08立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量血性泡沫痰血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。 呼吸机初始参数： A/C模式 压力控制， FiO2 ： 1.0， PEEP ： 11-12CmH2O ， RR ： 35bpm， PIP ： 30 CmH2O，

10、监测VTE ： 40ml； 上机6小时出血停止。,上机第三天,呼吸机参数： FiO2 ： 0.45， PEEP ： 7CmH2O ， RR ： 22bpm， PIP ： 20 CmH2O， 监测VTE ： 70ml；,降颅压,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。 一旦发现患儿并发神经系统症状，须立即给予甘露醇治疗。若病儿须转运至上级医院，亦须先给予甘露醇降颅压后方可转院。 入院后虽积极降颅压，但患儿病情仍进行性加重，入院14小时出现脑疝。,脱水,颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿） 20甘露醇 25 ml/kg.次 q4-8h 1次 20甘油果糖 25 ml/k

11、g.次 q12h 1次 糖皮质激素 速尿 12 mg/kg.次 积极降颅压！,小贴示：颅内高压诊断标准,具备1项主要症状、2项次要症状可诊断,激素治疗,甲基强地松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5mg/（kgd） 冲击剂量甲基强地松龙1530mg/kg.d 三天后减量，小剂量 若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克 重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,静脉丙球,总量2g/kg 2天滴完(1g/kg.次2d ) 1天滴完(2g/kg.次1d),循环受累的处理,循环受累时多出现心率增快、血压增高及四肢发凉。 患儿入

12、院后持续心率增快，达180-240次分，急查心电图:室上性心动过速。,EKG,持续心率增快最高达240次/分,急查心电图示:室上性心动过速,危重手足口病伴心率增快,米力农：负荷量50ug/kg缓慢静推（20分钟），此后0.4-0.5ug/kg.min泵维。（心率快，血压高时首选，低血压禁用） 注意：HFMD的循环障碍属神经源性而非心源性心衰，故出现的心率增快、血压增高主要为交感神经亢进，儿茶酚胺增多所致，米力农有正性肌力作用和扩张血管作用，能改善交感神经亢进的，改善循环。,手足口病伴心率增快,西地兰，饱和量0.03-0.04 mg/kg（2岁），首剂用一半量，6小时后1/4量q6 h 慎用洋地

13、黄，超过8-10小时心率仍然未能下降者，控制液体总量及输注速度，降低前后负荷尤为重要！ 注意：心率快，血压高时，尽量不首选多巴胺和多巴酚丁胺。,心率骤降的处理,心率骤降时即刻给予肾上腺素 1/10000 0.1ml/kg 必要时维持0.05-2ug/kg/min,扩容,晶体：即刻给予生理盐水10ml/kg，30分钟内滴完。液体滴完后再次评估，重复使用12次。 3NaCL 23 ml/kg.次 胶体：5白蛋白，血浆10ml/kg /次。 对于手足口病休克患儿，在计算补液量时，可选择补液范围的最低量，过多过快的补液可导致肺水肿。,患儿入院6小时后血压下降到70/32mmHg给予生理盐水扩容加血管活

14、性药物 多巴胺：5 10g/(kg.min) 多巴酚丁胺： 2 10g/(kg.min) 经上处理血压恢复正常 四肢冰冷，末稍循环差时可使用东莨菪碱0.010.1mg/kg/次(0.03mg/kg/次),10-30分钟重复一次.,循环受累的处理,顽固性休克,严格讲来，对富有抢救经验的ICU来说，肺出血不是问题，休克才是问题。 休克才是手足口病最重的死亡原因，往往在心肺复苏后，此时有学者称之为交感神经衰竭期。 休克不是感染性休克。,手足口病并发高血压,慎用降压药,高血压患儿必须明确是否同时存在脑水肿，需综合分析高血压的原因,谨慎应用降压药.超高血压病例可选用硝普钠、硝酸甘油、利尿合剂 。 患儿治

15、疗过程中一度出现血压增高，经脱水处理血压降到正常。,抗惊厥,鲁米钠：负荷量1020mg/kg，次日维持5mg/kg.d 安定：0.30.5mg/kg.次 冬眠灵非那根：各12mg/kg.次 咪唑安定： 0.10.2mg/kg，15ug/kg/min 水合氯醛：0.51ml/kg.次 注射用丙戊酸钠：15mg/kg缓慢推注，1mg/kg/hr维持。 注意气道护理,高血糖,血糖处理： 患儿入院时血糖27.74 mmol/L，12小时后血糖下降到10.9 mmol/L。以后三天血糖维持在正常范围。 血糖15.0 mmol/L 使用胰岛素0.050.1 u/kg.h（注意慢速，并30 min一次监测）

16、，控制糖输入速度； 持续高糖预后不良,低血糖的处理,低血糖：25葡萄糖2-4 ml/kg.次缓慢静 脉注射。,预后,重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,病情演变,立即行气管插管呼吸机辅助通气。气管插管时导管内涌出大量粉红色泡沫血氧下降SPO240%，双肺闻大量中细湿罗音。 胃管内抽出5ml咖啡色液体 胸片：两肺炎症、肺水肿；心影增大,病情演变,持续心率增快180次-240次/分,急查心电图示:室上性心动过速 24小时后心率下降到180次分， 血压一度降到60/20mmHg，PH降到7.21。 6小时后肺出血停止。 入院后12小时血糖降到10.9mmol/L,此后血糖维持在正常范围。,病情演变,14小时出现脑疝，伴有高血压。 入院24小时后复查生化肝肾功能及心肌酶异常。 每日复查胸