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1、理 赔 培 训 讲 义第一章 理赔及其意义一、理赔的意义保险理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。一方面，理赔工作做得好，被保人的损失才可能得到应有的补偿，保险的职能作用才可能发挥，社会再生产的顺利运行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保险公司的信誉才可能提高；另一方面，通过保险理赔，可以检验承保业务的质量，暴露防灾防损工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，进一步改进和提高公司的经营管理工作。对于每位刚入司的新员工，掌握和熟悉理赔有关知识内容，协助理赔部门做好保险售后服务，会让您的展业工作将如虎添翼，更具信心和效率。二、 索赔
2、与理赔的概念 索赔与理赔是被保险人行使权利和保险人履行义务的具体表现。索赔是指投保人或被保险人在保险事故发生后，根据保险合同条款的规定，请求保险人履行义务的行为。理赔是指保险人接到投保人或被保险人的请求，根据保险合同规定，对保险事故的发生以造成的物质损失或人身伤害进行一系列调查审核并作出赔付与否及如何赔付的行为。三、 理赔工作原则和方针认真贯彻“重合同、守信誉、坚持实事求是”的基本原则和“主动、迅速、准确、合理”的工作方针，切实维护被保险人的利益和公司的合法权益。四、 理赔管理模式集中式和分权式 第二章 赔偿处理的原则与方式 第一节 赔偿处理的原则保险理赔直接关系到保险双方的切身利益，是保险双
3、方权利与义务的最为集中的体现。自保险制度创立以来，经历数百年的发展，早已形成了一套基本的赔付原则。这些原则可以概括为：一、 最高限额原则。即保险公司承担的赔付责任有最高限制，最高限额原则的确立，有利于保险公司控制风险。在财产保险中，保险公司的赔偿不仅以保险金额为限，而且还要以保险标的的实际损失和被保险人在保险标的之上的保险利益为限，三者之中以最低者为最高赔偿限额；在责任保险中，则以保险合同中规定的赔偿限额为最高限额。 二、近因原则。即保险理赔以近因为判定责任归属的依据。这也是被各国保险公司广泛应用来判明责任的原则。所谓近因，就是造成保险损失最关键、最直接的原因。凡近因为保险责任，则保险公司负责
4、赔偿，否则不负赔偿责任。三、权益转让原则。权益转让原则是指保险公司按照保险合同约定对保险客户履行赔付义务后，可以依法从保险客户那里获取向第三者责任方追偿的权益。在财产险中，为防止保险客户获得双重补偿、各国保险法规均定了权益转让原则；在人身险中除医疗费用的给付受权益原则制约外，其它保险金的给付不适用于权益转让原则，这是因为人的身体与生命是不能有货币来计价的，而医药费用是可以计价并可以足额补偿的。第二节 赔偿处理的方式一、 比例赔偿方式。即保险人按照保险金额与出险时财产实际价值的比例来赔偿被保险人的损失。 二、第一危险赔偿方式。不论投保足额与否，保险人都在保险金额内赔偿被保险人的实际损失。 三、限
5、额赔偿方式。也称固定责任赔偿方式。主要适用于农作物保险。当实际收成达不到事先确定的限额时，由保险人赔偿其差额。 四、免责限度赔偿。是指保险人事先规定一个免责限度（免赔额或免赔率），只有在损失超过这个限度时才赔偿。在财产险实务中，可分为相对免赔和绝对免赔。第三节 重复保险赔偿分摊重复保险是指投保人就同一保险标的、同一保险利益和同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险。一、 保险金额比例分摊。这是得到广泛采用的一种方式。我国保险法规定重复保险的处理也是使用这种方式。指各保险人按各自保险单载明的保险金额占所有保险单保险金额总和的比例承担赔偿责任。二、赔偿责任限额分摊。指以各保险人不考虑重复
6、保险情形下单独应承担的赔偿金额占各保险人单独承担的赔偿金额总和的比例，来确定各保险人的实际赔偿责任。 三、出单顺序责任分摊。指由各保险人按出单顺序在各自保险金额限度内进行赔偿，后出单的保险人仅赔偿超过前一保险人赔偿责任的损失部分，至被保险人的实际损失得到全部补偿为止。 四、连带责任赔偿。指各保险人负连带赔偿责任，被保险人有权向承保的任何保险人请求全部保险赔偿金额，各保险人之间则按保险金额比例分摊方式确定各自责任。第四节 支付赔款的方式保险人支付赔款的方式一般有两种：一、对已明确确定了赔款金额的，保险人应尽快一次性地全额支付赔款。我国保险法规定，保险人与被保险人达成有关赔偿协议后的十日内，应当履
7、行赔偿保险金责任。二、对已明确属于保险责任范围，但核赔手续未办妥或尚未核定具体的赔款额的案件，在收到有关资料和证明之日起六十日内，应当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额向被保险人预付赔款。我国保险法对此有明确规定。第三章 承保时应告知被保险人的义务一、 出险通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其它有关情况，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔请求。索赔是有时效规定的，不同险种对时效有不同的具体规定。我国保险法的第二十二条规定，财产险的被保险人对保险人请求赔偿保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。二、 采取合理的施救、整理措施。保险事故
8、发生后，被保险人及其关系人采取必要的合理措施减少保险事故的损失，是被保险人应尽的义务。被保险人为减轻保险事故的损害而造成的其它保险财产的损失以及因此支出的必要的合理的施救、保护、整理费用由保险人在保险金额内合理承担。三、 接受查勘检验。被保险人要保持原始出险现场，并提供检验上的方便，使保险公司能正确地、迅速地进行核赔。保险人和被保险人可以聘请依法设立的独立评估机构或具有法定资格的专家，对保险事故进行评估和鉴定，上述机构、专家出具的查勘报告书，是被保险人索赔和保险人理赔的重要依据。四、 提供索赔单证。各险种所要求的索赔单证不尽相同，被保险人应按保险公司的具体要求提供。保险法明确规定，被保险人索赔
9、时，应该向保险人提供其所能提供的与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。需要注意的是，投保人、被保险人的索赔资料必须真实，否则将承担相应的法律责任。对此，我国保险法有明确的规定。五、 领取保险金。被保险人如是法人，则需提供银行账号、开户银行，保险公司据此将赔偿金转账到被保险人的银行账户；被保险人如是自然人，则需凭身份证到保险公司领取赔款。如需委托别人收取，则须由被保险人出具委托书。开具权益转让书。这不是必经程序。只有在涉及第三者责任时，被保险人在领取赔款后才需开具权益转让书。第三章 理赔的一般程序（车险综合案件）第一节 案件受理案件受理工作是理赔工作的开始，也是理赔工作的重要组成部
10、分。重视案件受理这一环节，对于减少现场查勘的盲目性，保证理赔工作质量有着重要意义。一、 报 案（一）接受报案1 保险标的出险受损后，接报案人员在接到报案时要详细询问客户出险经过，要点包括：a 报案人姓名、联系电话，与被保险人关系b 出险车辆的车牌号、厂牌车型c 驾驶员姓名、联系电话d 出险时间、地点、原因、事故经过e 标的车车损部位f 第三者车车损部位g 第三者物损种类及名称h 第三者人员伤亡I 司机、乘客是否伤亡除此之外，还要留下报案人、当事人、联系人的姓名和电话。二、 电脑抄单接报案人根据报案人提供的材料，要认真查抄保险单副本，首先确定所报事故是否属于保险责任范围，若不在保险责任范围，保险
11、公司无赔偿责任的，在向保户解释清楚的情况下，不予受理。对于是否属于保险责任尚不明确，应提醒查勘等有关人员注意。还要核对保费收缴情况，如保费尚未收缴，立即与承保部门及业务经办人核实。确认保费未交的，按公司有关规定处理。三、 立 案、派工待电脑抄单、保费收缴确认无误后予以立案。登记完后，将立案单证派工交查勘人员。所有报案无论第一现场查勘、核损以电话中心的统一调度为准。调度以客户为中心，以最短时间到达现场为基本准则。调度优先第一现场查勘。凡第一现场报案的案件，无论是否有交警处理， 5分钟内派工外勤人员，同时通知支公司兼职理赔员。报案处理半小时后联络客户，负责跟踪查勘到位情况直至我司人员处理完毕。核损
12、实行预约工作制度，接报案中心负责预约核损地点和工作日。接到客户或修理厂核损通知后，立即安排派工同时通知支公司兼职理赔员。四、 代理查勘在外地出险的车辆可根据车主的意愿选择维修地点。如在出险地维修，我公司可派人员前往查勘定损，如果损失不是很严重，也可委托当地兄弟保险公司定损，根据损失程度确定委托限额，超出限额要报我司核定。如车主要求拖回本市维修，考虑维护客户权益，保证维修质量等，保险公司可以同意客户的要求，但必须明确告知客户，拖吊费用不得超过有关收费标准或修理费用的20%，以低者为准。插入业务员须知一：如何指导报案A、当发生保险事故时，指导您的客户，不论是否在车辆注册地，应立即通知事故当地的公安
13、机关，并等候处理；同时拨打客户服务热线通知保险公司。在道路上发生的交通事故，应拨打122通知交警部门；发生火灾事故，应拨打119通知公安消防部门；车辆被盗抢，应通知公安刑侦部门（派出所）；发生其他保险事故，应首先通知保险公司。 通知保险公司时，应将事故发生的真实情况详细说明。然后，与保险公司协商处理意见，在未征得保险公司同意前，您千万不可随意接受有关事故的任何处理意见。 您在处理交通事故时，应先了解该事故所涉及各项费用内容，事故当地的赔偿标准，保险公司不负责赔偿的费用项目，以及最高赔偿的金额等情况。然后，征求保险公司对该事故的处理意见，并根据保险公司的意见与对方当事人协商处理意见。事故处理过程
14、中，以及处理完毕后，应及时将处理结果通知保险公司。 保险公司不予以认可的费用有保户处理事故的误工费，请客送礼费，事故处理部门收取的查勘费、照相费、出车费、汽油费、扣车期间停车费、检测费、评估费、道路清理费，各种罚款及其它根据保险合同不在赔偿范围之内的费用。双方事故时，指导客户报交警，解释保险公司是按责理赔，即使保险公司人员赶到也无权判定责任，只有交警部门是国家法定的交通事故责任判定机关。如双方碰撞，损失较小的情况下，客户表示不愿意报交警，或单方事故可不报交警，以我司现场查勘为准。交警处理完毕后放车时必须及时通知我司进行核损，全部责任和主要责任的情况下还必须通知我司第三者车的修理厂家，明确告知除
15、标的车外，三者车损失也必须服从保险核价，在结案前务必告知三者车的修理位置，否则保险公司核价后超出部分会由客户承担，事前通知会避免不必要的损失。交警放车后确定修理厂时本着自愿的原则，对自愿选择厂家的客户明确告知时间和质量是不保证的且必须服从保险公司的核价。放车后客户无明显意向的，接报案中心向客户推荐我司的定点修理资格厂。推荐的原则有三点：一是客户方便的原则 二是根据车型车种选择资格厂内的定点维修厂家 三是根据车辆的价值和车种选择名单内的高、中、低档的修理厂家来保证质量。第三者人伤或司、乘人员伤亡的情况必须通知我司有关的医疗核损人员核实。第三者财产损失也以我司核价为准。B、案例：客户模拟按出险通知书内容报案，我司指导客户按照我司要求提供基本信息并指导手续。C、相关单证：出险通知书、出险立案/查询表 机动车辆险代查勘委托书 核赔流转单第二节 现场查勘一、查勘制度查勘工
