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1、急性重症胆管炎的 护理,什么叫急性胆管炎?,急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。 当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。过去叫“急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）”，现诊断用急性重症胆管炎，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病不同病理过程。它是一个多样化的临床病理过程，如可表现严重的肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭。,急性重症胆管炎（ACST）的定义,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST ） ，是在胆道梗阻的基础上并发的急性化
2、脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。,病因,1.胆道梗阻 最常见的原因为胆道结石性梗阻。胆道发生梗阻时，胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位。此外，胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等亦可引起胆道梗阻导致急性化脓性炎症。 2.细菌感染 胆道内细菌大多来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行进入胆道，或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝到达胆道引起感染。可以是单一菌种感染，也可是2种以上的菌种感染。以大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌多见。近年来，厌氧菌及革兰阳性球菌在胆道感染中的比例有增高的趋势。,病理生理,急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理改变
3、是肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染。胆管梗阻及随之而来的胆道感染造成梗阻以上胆管扩张、胆管壁黏膜肿胀，使梗阻进一步加重并趋向完全性；胆管内压力升高，胆管壁充血、水肿、炎性细胞浸润及溃疡形成，管腔内逐渐充满腔性胆汁或脓液，使胆管内压力继续升高，当胆管内压力超过3.92Kpa(40cmH2O)时，肝细胞停止分泌胆汁，胆管内脓性胆汁及细菌逆流，引起肝内胆管及肝细胞化脓性感染；若感染进一步加重，可使肝细胞发生大片坏死；胆小管溃破后形成胆小管与肝动脉或门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及胆道出血；大量细菌和毒素还可经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能损害。甚至引起全身脓毒血症或感染性休克，
4、严重者可导致多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭。,临床表现,多数病人有胆道疾病及胆道手术史。本病发病急骤，病情进展迅速，除了具有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联症。,临床表现(续),1.症状 （1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。 （2）寒战、高热：体温呈持续升高达3940或更高，呈弛张热热型。 （3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐,临床表现(续),2.体征 （1）腹部
5、压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。 （2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。 （3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。 （4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。,辅助检查和处理原则,辅助检查 1、实验室检查: 血常规、血生化、凝血酶原、尿常规、血气。 2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、程度、结石大小
6、和数量等 处理原则 1、非手术治疗: 即是治疗手段,又可作为术前准备.主要包括 联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水电解质紊乱。恢复血容量，改善和保证组织器官的良好氧供；对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。 2、手术治疗:首要目的是抢救病人生命,手术应力求简单有效.通常是胆总管切开减压、 T管引流.但要注意肝内胆管引流通畅,因为的的胆管梗阻是多层面的.,护理问题,1.体液不足：与禁食、感染性休克有关。 2.疼痛：与结石嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。 3体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关。 4.营养失调 低于机体需要量：与胆道疾病长时间发招数，肝功奶损害及禁食有关。 5.潜在并发症：胆道出
7、血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。,护理措施,P1、体液不足：与禁食、感染性休克有关。 I1 .1.加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、CVP和每小时尿量等；及时准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。 2.补液扩容：对于休克病人应立即予以：（1）迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复血容量；（2）遵医嘱及时给予肾上腺皮质激素，必要时应用血管活性药物，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。 3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据病情、CVP、胃肠减压及每小时尿量等情况，确定补液的量、种类和输液总量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。,护理措施,P2、疼痛：
8、与结石嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。 L1.1.协助患者取舒适体位，指导患者学会自我松驰的方法，以减轻疼痛。 2.剧烈疼痛时，可遵医嘱口服或注射等方式给予消炎、解痉或止痛药。 3.控制感染，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛效果。 4.观察疼痛的部位、性质、程度和伴随症状及生命体征。 5.紧急手术,护理措施,P3、体温过高：与胆管梗阻并继发感染有关。 L3.1.物理降温：根据病人体温升高的程度，采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。 2.药物降温：在物理降温的基础上，可根据病情遵医嘱通过口服、注射或其他途径给予药物降温。 3.控制感染：遵医嘱联合应用足量有效的广谱抗菌药，以有
9、效控制感染，使体温恢复正常。,护理措施,P4、营养失调 低于机体需要量：与胆道疾病、长时间发热、肝功能损害及禁食等有关。 L4.1.术前：不能进食或禁食及胃肠减压的病人，可从静脉补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质，以维持和改善营养状况。对凝血机制障碍的病人，遵医嘱予以维生K1肌肉注射。 2.术后：在病人恢复进食前或进食量不足时，仍需从胃肠外途径补充营养素；当病人恢复进食后，应鼓励病人从清流质饮食逐步转为进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。,护理措施,P5、潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。 L5.1.加强观察：包括神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜
10、色和性质，同时应注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化。若T管引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，应考虑胆道出血；或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆漏的可能。若病人出现神志淡漠、黄疸加深、每小时尿量减少或无尿、肝、肾功能异常、血氧分压降低或代谢性酸中毒以及凝血酶原时间延长等，提示器官功能障碍，应及时报告医师，并协助处理。 2.加强腹壁切口、引流管和T管护理。,护理措施,3.加强支持治疗：病人发生胆瘘时，在观察并准确记录引流液的量、颜色的基础上，遵医嘱补充水、电解质及维生素，以维持水、电解质平衡；鼓励病人进食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，防止因胆汁丢失影响消化吸收而造成营养障碍
11、。 4.维护器官功能：一旦出现多器官功能障碍或衰竭的征象，应立即与医师联系，并配合医师采取相应急救措施。,并发症：出血、胆瘘、感染、多器官功能障碍或衰竭等,1、术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致。术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白，脉搏细数，血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血。 2、胆管损伤胆总管下端梗阻，T管引流不畅等均可引起胆瘘。术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。 3、术后病人若腹腔内渗液积聚于膈下
12、可引起感染，引流管远端若过高，可引起引流液和（或）胆汁逆流而引起感染，胆汁浸润皮肤可引起炎症反应，若胆汁引流不畅，胆管内压力升高，可致胆汁渗漏和腹腔内感染。 4、重症胆管炎还可出现多器官功能障碍或衰竭的并发症。若病人出现神志淡漠，黄疸加深，每小时尿量减少或无尿，肝、肾功能异常、血氧饱和度下降或代谢性酸中毒以及凝血酶原时间延长等，提示多器官功能障碍。,术后有哪些管？ 如何做好这些管道的护理？,常有胃肠减压管、T管、留置导尿管；有时还有肝下引流管； 1、病人转入病房需清点，根据作用或名称作好标志、评估，T管为高危导管至少每4小时评估一次、有情况随时评估，肝下引流管为中危导管至少每班评估一次、有情况
13、随时评估，胃肠减压管、留置导尿管为低危导管至少每天评估一次、有情况随时评估。 2、妥善固定和防止滑脱：各种引流管固定床旁时，应留有足够长度，以免翻身或活动时将管道拽出。 3、保持通畅、定时挤压：避免引流管受压、扭曲、折叠。引流袋避免高于管口，以防止引起逆行感染。若胃管被堵塞，可用少量无菌生理盐水冲洗胃管。用注射器抽吸时不宜用力过大，以免负压太大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起损伤。T管术后10-16小时可酌情进行胆道低压冲洗。,管道护理,4、分别观察记录引流物的性状、量、色：外层敷料湿透及时更换并估计液体量。引流管如无液体引出，可能管道堵塞。若肝下引流管引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆漏的可能，肝下引
14、流管引流液为血性且流速快或量多，提示病人可能有出血，应通知医生处理。正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml、呈黄绿色、清亮、无沉渣。有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。若T管引流液呈血性，应考虑胆道出血，应通知医生处理。正常胃液的颜色呈无色透明，混有胆汁时为黄绿色或草绿
15、色。若胃管引流胃液量逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。,管道护理,5、定时更换引流袋，更换时注意无菌操作，观察敷料有无渗液，必要时更换敷料，加强皮肤护理。 6、胃肠减压期间禁食、禁饮，加强口腔护理至少每日三次，鼻腔护理。病人病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复，肛门排气可拔除胃管。 7、T管拔管的护理：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管1-2日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管理24小时充分引流造影剂后，再次夹管2-3日，病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布堵塞，1-2
16、日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。拔管后需观察病人食欲、大便颜色、黄疸消退情况、有无腹痛、发热等。,管道护理(新进展),8、留置导尿期间做好会阴护理，注意定时夹管开放，以维持膀胱张力。停留置导尿后，继续观察病人排尿情况及有无膀胱刺激症等。 9、介绍有关胃肠减压的新进展：传统的胃肠减压胃管置入长度为耳垂鼻尖剑突之长（45-55cm），新进展胃管置入长度为耳垂鼻尖再加前发际剑突的体表长度（55-70cm）。护理与康复2010年3月。,健康教育,1.做好健康教育，协助营养师对患者进行健康教育，使其自觉养成良好的生活习惯，避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。 2.监控病情，密切关注患者的病情变化，根据病情随时调整，禁食期间所需营养可由胃肠外予以补充，随着病情好转逐渐调整饮食的种类与数量，顺序为：清流食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物全流食逐步改为低脂少渣半流质及低脂少渣软饭。,食物的选择,1.宜用食物：宜多选用粮食类（尤其食粗粮）豆类及其制品、新鲜的水果和圆葱、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有调脂作用的食物以及
