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1、盐敏感性高血压的药物治疗,阜外医院 于丽天,内 容,血压盐敏感性的判断 1、盐和高血压的关系 2、盐敏感性监测方法 3、盐敏感与靶器官损害 4、流行病学 盐敏感高血压的治疗 1、盐敏感高血压的治疗原则 2、优化的联合治疗方案,盐是高血压重要的环境因素之一,来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.,膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一,人口迁移研究,动物 试验,干预试验 临床治疗试验,遗传学,流行病学,He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.,动物实验：食盐摄入增加血压明
2、显升高,黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。,Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.,INTERSALT Study 高盐摄入与收缩压明显正相关,收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高,INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究，共纳入来自全球52个中心的10079例2059岁男女，研究24小时尿钠排泄与血压之间的关系。,BMJ. 1988 Jul 30;297(664
3、4):319-28.,内 容,血压盐敏感性的判断 1、盐和高血压的关系 2、盐敏感性监测方法 3、盐敏感与靶器官损害 4、流行病学 盐敏感高血压的治疗 1、盐敏感高血压的治疗原则 2、优化的联合治疗方案,血压盐敏感性的提出,Dahl (1960) :Dahl 盐敏感大鼠 Kawasaki(1978)，Luft(1979) :血压的盐敏感性,盐敏感与高血压,盐敏感性（Salt sensitivity） 指相对高盐摄入导致的血压升高, 是存在于部分 个体的一种血压对盐的个体易感性：,Salt sensitivity,Salt,盐敏感性检测方法,慢性盐负荷试验 急性盐负荷试验,慢性盐负荷试验方法与判
4、断标准,平衡饮食 120-140mmol/d,低盐 15-40mmol/d,高盐 200-400mmol/d,3 天,7 天,7 天,国际上均采用高盐饮食与低盐饮食相结合的方法确定盐敏感性，但具体试验流程与方法大同小异,慢性盐负荷试验判定标准不尽相同,Sullivan ：平衡饮食高盐低盐顺序，以高盐饮食较平衡饮食MBP增幅5mmHg或与MBP减幅之和10mmHg为盐敏感性； Sharma ：低盐高盐顺序，平均动脉压3mmHg者为盐敏感性； Weinberger：平衡饮食低盐高盐顺序，以低盐到高盐MBP升 高10%者为盐敏感者。,急性盐负荷试验方法与判断标准,Luft：4h静滴生理盐水2000m
5、l，嗣后三日于低盐饮食(10mmol/d)下，每日口服速尿，40mg q8h，观察输注 盐水后MBP增幅和减盐后MBP减幅综合判定盐敏感性。,凡盐负荷后MBP的增幅与服速尿后2小时末较服前MBP减幅值之和15mmHg(成人)或10mmHg(儿童)者即判为盐敏感者。,急性盐负荷试验方法与判断标准,内 容,血压盐敏感性的判断 1、盐和高血压的关系 2、盐敏感性监测方法 3、盐敏感与靶器官损害 4、流行病学 盐敏感高血压的治疗 1、盐敏感高血压的治疗原则 2、优化的联合治疗方案,两项分别长达27年、18年随访调查结果均发现，盐敏感高血压较盐不敏感者心血管事件发生率及死亡率显著升高。,Morimoto
6、 A. et al. Lancet 1997;350:1734,Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432,盐敏感性是心血管事件独立危险因子,盐敏感性：高血压早期损害标志,盐敏感性(Salt- sensitivity)已被美国 ASH“2005高血压新定义”确立为高血压早期损害标志。,ASH president Thomas D. Giles,高盐、盐敏感性靶器官损害,高钠盐摄入,脑血管,卒中,心血管,冠心病 心肌梗死 左心室肥大,肾血管,肾病,He J, Whelton PK. Am J Med Sci, 1999, 317(3):1
7、52-9.,血管功能 及结构异常,血压升高,正常,盐不敏感,盐敏感,血压(mmHg),钠摄入量,盐敏感者高盐饮食下血压明显升高,盐敏感高血压患者LVMI增大,-陕西“盐敏感性高血压”研究,盐敏感者尿微白蛋白排泄量增加,盐敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量显著大于盐不敏感者,-陕西“盐敏感性高血压”研究,血压盐敏感者短时血压变异性,血压变异系数%,3.6,4.1,2.7,0,收缩压,舒张压,2.2,-陕西“盐敏感性高血压”研究,盐敏感 N=90,盐不敏感 N=120,夜间血压下降(mmHg),22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34,中国高血压患者
8、血压变异性大 夜间血压下降不足,仅供内部学习使用,高盐-盐敏感者血压变异大 血压昼夜差减少、夜间谷变浅,盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化比较,-陕西“盐敏感性高血压”研究,内 容,血压盐敏感性的判断 1、盐和高血压的关系 2、盐敏感性监测方法 3、盐敏感与靶器官损害 4、流行病学 盐敏感高血压的治疗 1、盐敏感高血压的治疗原则 2、优化的联合治疗方案,盐敏感者的人群流行病学,正常血压者 28.0 % 高血压患者 60.0 % 家族史阳性青少年 42.0 %,一般人群 25.0% 高血压患者 50.0%,我国,欧美,陕西盐敏感儿童随访18年血压变化,1,2,3,4,5,6,7,8,115/
9、75,135/85,155/95,175/105,50,70,90,110,130,盐不敏感,盐不敏感,盐敏感,盐敏感,基线收缩压,随访收缩压,盐敏感者远期随访高血压（140/90 mmHg） RR=2.46 (95%CI 0.996.64),SBP mmHg,-陕西“盐敏感性高血压”研究,内 容,血压盐敏感性的判断 1、盐和高血压的关系 2、盐敏感性监测方法 3、盐敏感与靶器官损害 4、流行病学 盐敏感高血压的治疗 1、盐敏感高血压的治疗原则 2、优化的联合治疗方案,常用单药：利尿剂，钙离子拮抗剂 常用FDC:ARB+D(如：氯沙坦/氢氯噻嗪 50mg/12.5mg）,盐敏感性高血压的药物治
10、疗,利尿剂：盐敏感性高血压,利尿剂的利钠利尿缩容机制特别适宜于我国高盐-盐敏感高血压的控制； 临床研究和临床实践都有充分证据。,心脑血管 死亡,终末期心脏病 脑损害 & 痴呆,终末期 肾病,危险因素,内皮 功能障碍,微量 白蛋白尿,充血性心衰 再发卒中,肾性 蛋白尿,大量 蛋白尿,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263.,心肌梗死 & 卒中,动脉粥样硬化 和左室肥厚,心室扩大 充血性心衰,重塑,Ang,高盐增加组织器官中RAS的活性,盐,Nash DT, et al. South Med J. 2007;100(4)
11、:386392.,ARB+HCTZ联合治疗降压机制互补，排钠效应叠加,ARB+HCTZ更适合盐敏感人群,相加效果,Higaki J. Therapeutic Research 2010; 31(1): 61-68,盐敏感性高血压的药物治疗效果,ARB/CCB与氯沙坦/HCTZ在日本盐敏感高血压患者中的疗效比较,Shimosawa, T et al. Hypertens Res 2007; 30（9）: 831-837.,Goal achievement rate,（）,-20,-15,-10,-5,0,-25,-19.6 mmHg,-20.3 mmHg,（mmHg）,氯沙坦50mg/ HCTZ
12、12.5mg,坎地沙坦8mg/ 氨氯地平5mg,SBP降幅,氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg,坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg,老年患者(65),全体,患者：坎地沙坦无应答(65岁以下患者BP130/85 ，65岁以上BP140/90) .n=31. 方案：坎地沙坦8mg转换至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16) 或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15) 治疗16周,CCBLOS/HCTZ,（Hg),ARB+CCBLOS/HCTZ,*: p 0.001 by ANOVA,ARBLOS/HCTZ,*,*,40,60,80,100,120,140,160,0M,6M,SBP,DB
13、P,40,60,80,100,120,140,160,0M,6M,SBP,DBP,40,60,80,100,120,140,160,0M,6M,SBP,DBP,*,*,*,*,（Hg),（Hg),Subjects: 228 patients with essential hypertension receiving antihypertensive treatment Methods: Hypertensive patients uncontrolled by treatment with 1-3 antihypertensive agents were switched to receive
14、 losartan/HCZT, and followed for 6 months.,Hosoya T et al. Clin Exp Hypertens 2012; 16(2): 269-278,不同换药方式的血压改变 JOINT研究,53. Hamada T et al. Prog Med 2007;27 (2) :353-357.,*：p0.05、*：p0.01 vs. baseline,7,6,5,0,8,5.7,5.7,*,6.3,5.3,基线,治疗后,基线,治疗后,替米沙坦40mg/ HCTZ12.5mg,氯沙坦50mg/ HCTZ12.5mg,缬沙坦80mg/ HCTZ12.5m
15、g,基线,治疗后,氯沙坦50mg/ HCTZ12.5mg,基线,治疗后,患者：缬沙坦80mg/日治疗4周以上未达标的高血压患者 (n=25) 方案：缬沙坦80mg随机转换成氯沙坦 50mg/ HCTZ12.5mg (n=11) 或缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg (n=14) 并且观察12周,*：p0.05、*：p0.01 vs. baseline,患者：血清尿酸正常的原发性高血压患者 (n=24) 方案：氯沙坦50mgHCTZ12.5mg(n=12） 或替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg(n=12）治疗4-8周,52. Komatsu O. Ther Res 2010; 31(3) : 375-379.,氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平,16项持续8-12周的随机、双盲研究，3800例高血压患者数据汇总分析显示： 氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦及利尿剂单药类似，低于CCB、ACEI、受体阻滞剂等降压药,氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂相似,安慰剂 (n=535),氯沙坦+ HCTZ (n=858),氯沙坦 (n=2085),CCB (n=43),受体 阻滞剂 (n=68),利尿剂 (n=271),ACEI (n=239),Goldberg AI, et al. Am J Card
