《（选）急腹症（张宗明）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（选）急腹症（张宗明）（93页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第53章 急 腹 症 Acute Abdomen 张 宗 明 清华大学第一附属医院,定 义 急腹症是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。,内 容 提 要 一、急性腹痛的机制 二、急腹症的病因和分类 三、急腹症的诊断 四、急腹症的治疗原则 五、腹间隔综合征 六、临床常见急腹症,第1节 急性腹痛的机制,（一）内脏痛 1腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛感觉； 2主因内脏空腔器官的管壁肌层张力改变或实质器官的包膜受压而致； 3具有疼痛定位不准确、呈弥散性钝痛的特点； 4常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。,（二）躯体
2、痛 壁层腹膜受刺激后产生的疼痛，受脊神经支配； 具有定位准确、痛感敏锐的特点； 与病变器官所在部位一致； 常伴有明确的腹部压痛和反跳痛。,（三）牵涉痛 内脏痛到达一定程度后，牵涉相应的浅表部位产生的疼痛； 系因病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神 经纤维分布，内脏痛觉神经末稍冲动进入脊髓后扩散至相应 的脊神经所致； 病变器官与牵涉痛部位有一定距离（远离病变器官的腹、胸、 背部位），如胆绞痛的右肩背部放射痛，输尿管结石绞痛的 同侧会阴部及大腿内侧放射痛。,第2节 急腹症的病因和分类,1. 炎症性疾病 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性阑尾炎 2. 消化道穿孔性疾病
3、胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔,3. 梗阻或绞窄性疾病 胆道系统结石 急性肠梗阻 腹腔脏器急性扭转 4. 腹腔脏器破裂出血性疾病 可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，如肝、脾破裂出血，肝癌破裂出血，异位妊娠破裂出血。 5. 腹腔血管性病变 肠系膜血管缺血性疾病 腹主动脉瘤 6. 其他疾病 肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等均可引起不同程度的腹痛。,第3节 急腹症的诊断,（一）病史收集 1性别和年龄 婴幼儿：胆道或肠道的先天性疾患 幼儿：肠套叠、胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻 青壮年：急性阑尾炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎 中老年：胆囊炎、胆结石、
4、消化道肿瘤 生育期妇女：异位妊娠破裂,2发病诱因与既往史 油 腻 食 物 胆道疾病 暴食、饮酒 胰腺疾病 剧 烈 运 动 肠扭转 腹内压增加 嵌顿疝 慢性胃病史 溃疡病穿孔,3腹痛部位 腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。根据腹腔内脏器官的解剖位置，一般可初步判断病变所在脏器。 全 腹： 脏器破裂、穿孔 转移性：急性阑尾炎 放射性： 右肩背部（肝胆疾病）， 会阴部（泌尿系结石）,4腹痛性质 持续性腹痛：炎症、缺血、出血或肿瘤浸润 阵发性腹痛：空腔脏器的平滑肌痉挛， 如胃肠道、胆道、输尿管平滑肌痉挛 持续性腹痛、阵发性加剧：炎症和梗阻并存，如绞窄性肠梗 阻、胆囊结石并急性胆囊炎等
5、刀割样腹痛：是化学性腹膜炎的特点，如胃十二指肠溃疡穿 孔、急性出血坏死性胰腺炎等 钻顶样腹痛：胆道蛔虫病,5伴随症状 伴寒战、发热胆道系统感染、腹腔脏器脓肿等 伴腹胀、呕吐、肛门停止排气排便肠梗阻 伴血便肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、 肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等 伴血尿泌尿系结石、感染 伴腹泻急性胃肠炎、细菌性痢疾、急性盆腔炎等 伴胸闷、咳嗽肺炎 伴心律失常心绞痛,6其他 月经停止宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡或黄体破裂,（二）体格检查 1. 一般检查 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 体位：侧卧蜷曲腹腔炎症、胃肠穿孔 坐卧不安阵发性绞痛（胆结石、肾结石、肠梗阻） 皮肤、结
6、膜苍白：休克、腹腔内出血、肿瘤 黄疸：肝脏、胆道或胰腺疾病 黄疸伴腹痛、高热：急性梗阻性化脓性胆管炎,2. 腹部检查 检查范围上至乳头、下至腹股沟 按望、触、叩、听顺序进行 是诊断外科急腹症的重要环节,【望 诊】 腹型：弥漫性胀大 胃肠道梗阻 局限性膨隆 腹腔脓肿、肿瘤、肠扭转、嵌顿疝 舟状腹 胃十二指肠溃疡穿孔早期 腹式呼吸：腹式呼吸运动减弱或完全消失急性腹膜炎 胃肠型、蠕动波：幽门梗阻、肠梗阻 腹壁静脉：显露、曲张门脉高压症,【触 诊】 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征 压痛：病变部位 反跳痛：腹膜炎性反应 腹肌紧张：轻度 早期炎症、出血 中度 细菌性腹膜炎 重度 “木板样”强
7、直（化学性腹膜炎） 肝肿大：肿瘤、脓肿 脾肿大：肿瘤、门脉高压症 腹部包块：炎症、肿瘤、囊肿 异常搏动：血管瘤,【叩 诊】 鼓音：胃肠胀气、气腹 浊音或实音：腹内有肿块、积血、积液 移动性浊音：腹腔积液 500ml 肝浊音界：缩小或消失胃肠道穿孔、严重腹胀、肺气肿,【听 诊】 肠鸣音亢进、气过水声：机械性肠梗阻 肠鸣音减弱、消失：麻痹性肠梗阻、肠管穿孔或坏死 震水音：胃肠内大量积液，如幽门梗阻、急性胃扩张、 急性肠梗阻等 血管杂音：腹内血管病变,【直肠指诊】 肿物：直肠癌、腺瘤、息肉 指套带血、粘液：直肠癌、肠套叠、肠炎 触痛明显、波动感：盆腔积脓、积血 宫颈触痛、饱满：异位妊娠破裂,（三）辅
8、助检查 1. 血液学检查 血常规：腹腔出血、损伤、感染 血电解质：水、电解质代谢状况 血气分析：酸碱平衡状况 血淀粉酶：急性胰腺炎,2. 尿液、粪便检查 血尿：泌尿系统结石、损伤、感染 尿胆红素：胆道梗阻 尿白细胞增多、脓细胞：泌尿系统感染 粪便带鲜血：下消化道（尤其直肠、肛门）出血 柏油样粪便：上消化道出血 脓血性粪便：细菌性或阿米巴痢疾,3. 腹腔穿刺 适应症：诊断不明确，有移动性浊音 禁忌症：严重腹胀 穿刺点：双侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处 穿刺液：不凝血腹腔内出血 血性腹水急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻 胆汁样液体胆道或十二指肠穿孔或破裂 无臭混浊液体胃、十二指肠、小肠穿
9、孔或破裂 恶臭混浊液体结直肠穿孔或破裂 化验检查明确病因,4. X线检查 腹部立位片：膈下游离气体消化道穿孔或破裂 多个液气平面肠梗阻 结石影胆结石、泌尿系结石、阑尾粪石 膈肌位置腹间隔综合征 钡灌肠：低位结肠梗阻 鉴别诊断：肺炎、胸膜炎,5. B超检查 肝、胆、胰、脾：损伤破裂、病理改变（炎症、肿瘤） 阑尾：粪石、管壁增厚、脓肿 腹腔积液：出血、积液 泌尿系统：结石（肾盂积水、输尿管扩张及结石影像） 鉴别妇科急症：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等,6. CT检查 强调针对性、必要性 实质脏器：破裂、出血 腹部肿物：位置、性质、邻近组织情况 三维成像：胆道梗阻、肠系膜血管病变 急性胰腺炎：严重程度
10、（蜂窝织炎、出血坏死、 液体积聚、囊肿形成）,7. 核磁共振检查 强调针对性、必要性 MRCP：胆道梗阻 肠系膜血管成像：肠系膜血管病变,8. 血管造影 诊断：肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞 治疗：部分出血性或栓塞性病变，可行选择性动脉栓塞止血 或溶栓治疗,9. 内镜检查 胃镜：上消化道出血、溃疡、肿物 结肠镜：结肠梗阻、下消化道出血,10. 腹腔镜检查 适应证：诊断不明确的疑难急腹症 诊断：急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、 腹腔积液（出血或积液） 妇科鉴别诊断：卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂 治疗：胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗引流、脾切除等,第4节 急腹症的治疗原则,急腹症
11、病情急重，需及时做出诊断，并制定正确、及时、有效的治疗方案。 1首先注意患者的全身情况 包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现，应尽快抢救休克，一旦休克好转即可根据病情转入下一步治疗。 有些情况下，休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如绞窄性肠梗阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因，才能抢救患者的生命。,2诊断明确者，应考虑手术治疗 需要立即手术： 急性化脓性或坏疽性阑尾炎； 急性梗阻性化脓性胆管炎； 绞窄性肠梗阻； 胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）。, 暂时不需要手术： 急性单纯性阑尾炎； 急性胆囊炎（无高热、黄疸）； 胃十二
12、指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）。 不需要手术： 水肿型急性胰腺炎； 麻痹性肠梗阻。,第5节 腹间隔综合征,3暂时难以明确诊断者，应积极对症治疗 密切观察病情变化，进行必要的对症治疗：抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 病情观察过程中：禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情；避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。如出现下列情况，应积极剖腹探查： 疑有腹腔内活动性、进行性出血； 疑有肠坏死或肠穿孔，呈现全腹腹膜炎者； 经非手术治疗，病情无明显好转反而加重者。,4手术原则： 争取彻底手术：急性胆囊炎胆囊切除术， 肠坏死 肠切除 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃大部切除术 分期手术：如病
13、情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严 重、不适合做彻底手术，应考虑分期手术，如: 急性胆囊炎只能做胆囊造瘘术，肠梗阻只能做肠 造瘘术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修 补术等，待病情允许时再行彻底手术。,腹间隔综合征,腹间隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS） 腹腔内压力（intra- abdominal pressure, IAP） 腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure, APP） 腹腔内高压（intra- abdominal hypertension, IAH） 正常情况下，IAP 为 05 mmHg。 IAH
14、：IAP12 mmHg。,ACS 是指腹腔内高压伴多器官功能障碍或衰竭的综合征。系因各种原因造成的 IAP 急剧升高，影响腹腔内、外组织器官的血液循环，进而引起一系列病理生理改变所致。 2006年世界腹间隔综合征协会（WSACS）将ACS 定义为： IAP稳定升高并 20 mmHg， 伴或不伴 APP60 mmHg， 同时合并新的器官功能障碍和衰竭。,（一）病 因 自发性：腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻（特别是肠扭转)、腹主动脉瘤破裂等； 创伤后：腹腔内或腹膜后出血、空腔脏器破裂等； 手术后：术后腹膜炎、腹腔脓肿、肠麻痹、巨大腹壁疝修补术后等； 医源性：大量输液、腹腔填塞止血、腹腔镜气腹、腹壁切口高张
15、力缝闭等。,（三）临床表现 早期出现心、肺、肾功能不全表现，中心静脉压升高。 中期出现严重腹胀，腹壁紧张，呼吸衰竭，少尿或无尿（对扩容、襻利尿剂不敏感），血压下降。 晚期可引起心、肺、肾为主的多脏器功能障碍。 胸片、B 超：可见膈肌上抬、腹水等征象。 CT检查：可发现下腔静脉受压变窄，腹腔前后径/左右径大于或等于0.8，肾脏压迫或移位，肠壁增厚。,（四）诊 断 依据临床表现的ACS 诊断要点： 急性腹部膨隆和腹壁紧张； 吸气压峰值逐步增加，出现低氧血症和高碳酸血症； 液体复苏后出现心率加快和（或）血压下降； 少尿或无尿，对扩容、襻利尿剂不敏感； 影像学检查发现膈肌上抬、腹水、下腔静脉受压变窄、
16、 腹腔前后径/左右径大于或等于0.8等。,在严重腹部创伤或手术史基础上，依据上述诊断要点，当 IAP 20 mmHg 时，即可诊断ACS。 WSACS根据IAP测定值，将IAH分为四级： I 级： 1215 mmHg II 级： 1620 mmHg III 级：2125 mmHg IV 级： 25 mmHg,（五）治 疗 主要目的： 控制腹内高压； 缓解、纠正重要脏器功能损害； 治疗腹内高压的病因。 主要原则：I 级 IAH：维持有效血容量的保守治疗； II 级IAH：积极液体复苏以维持心排出量； III 级IAH：非开腹手术的腹腔减压； IV 级IAH ：开腹减压术，同时处理原发病。,第6节 临床常见急腹症,临床常见急腹
