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1、包皮环切不可随意,阴茎解剖,阴茎呈圆柱状，可分为三个部分，即阴茎根、阴茎体及阴茎头。阴茎根 位于会阴部尿生殖三角会阴浅袋内，包括左、右阴茎海绵体脚和尿道球，固定于耻骨弓边缘及尿生殖膈。阴茎体位于阴茎根与头部之间，呈圆柱状悬垂于耻骨联合的前下方，内含阴茎海绵体和尿道海绵体的大部。阴茎头为阴茎的末端膨大部，呈蕈状，由尿道海绵体的前端膨大而成。阴茎头尖端有尿道外口，头的底边凸隆游离称阴茎头冠，冠与阴茎体部交接处较细，呈浅沟状称冠状沟。,阴茎的结构层次 阴茎的皮肤 阴茎的皮肤薄而柔软，缺乏皮下脂肪，仅有疏松结缔组织与阴茎深筋膜相连接，富于伸缩性，具有较大的活动度。阴茎的皮肤从冠状沟起始，形成筒状皱襞，
2、包罩阴茎头，即包皮。包皮由内、外两层皮肤构成，内层皮肤湿润细薄，经阴茎颈覆盖于阴茎头。包皮内、外反折游离缘围成包皮口。小儿包皮包裹整个阴茎头，随年龄增长，包皮逐渐退缩至阴茎冠后。如阴茎头还完全被包裹，称包皮过长。包皮口狭小不能向阴茎头后面翻转时，则称为包茎。在阴茎头下面正中，有一皱襞连于包皮，称包皮系带,阴茎的被膜和韧带 阴茎皮肤和海绵体之间为阴茎的被膜，由浅至深分别为阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜和白膜。阴茎浅筋膜，又称：Colles筋膜，由疏松结缔组织构成，缺乏脂肪，此层内有阴茎背浅动脉和静脉。阴茎浅筋膜向周围分别移行于阴囊肉膜、会阴浅筋膜和腹前壁的浅筋膜（Scarpa筋膜）。阴茎深筋膜，亦称Bu
3、ck筋膜，将三个海绵体全部包裹在一起。阴茎深筋膜起自耻骨联合与悬韧带，前面和冠状沟相融合，后面和尿生殖膈下筋膜融合，与白膜紧贴。其内含有阴茎背深静脉，位于阴茎背侧正中，两侧依次向外排列为阴茎背动脉和阴茎背神经。前尿道损伤时，根据损伤的不同程度，尿外渗可沿浅、深筋膜向周围蔓延。,白膜为一层纤维膜，较坚韧，分别包绕着每个海绵体。两个阴茎海绵体之间的白膜相融合形成阴茎中隔。尿道海绵体的白膜则较薄。 阴茎主要由两条韧带，即阴茎系韧带和阴茎悬韧带，将其固定于耻骨联合前方。阴茎系韧带位置较钱，为弹性纤维束，起于腹白线下端，向下分成两束，降至阴茎两侧附着于阴茎筋膜。阴茎悬韧带位于阴茎系韧带的深部，呈三角形，
4、由致密的纤维束构成，起自耻骨联合前下面的下部，向下附着于阴茎深筋膜。,3、阴茎海绵体 阴茎由三个海绵体组成，即背部的两个阴茎海绵体和腹侧正中的一个尿道海绵体。阴茎海绵体呈圆柱状，左右各一，两侧对称，构成阴茎体的基础。前端尖锐嵌入阴茎头底面的陷凹内，后端以阴茎海绵体脚附着于坐骨下支和耻骨下支，由坐骨海绵体肌覆盖。两个阴茎海绵体相融合处的背腹侧各有一纵行沟，背侧沟较浅，其中央有一条阴茎背深静脉，两侧有阴茎背动脉和阴茎背神经。腹侧沟较深，尿道海绵体位于其内。尿道海绵体也似圆柱体，较阴茎海绵体细，其中端膨大，称尿道球，位于两侧阴茎海绵体脚中间，包于球海绵体肌之内，附着于尿生殖膈下筋膜，其前端膨大，叫阴
5、茎头，此海绵体内的通道为尿道海绵体部。,海绵体为勃起组织，系由片状或柱状小梁和小梁间的腔隙构成。小梁为胶原纤维，弹力纤维和平滑肌纤维组成，呈海绵网状结构。其内腔隙直接与血管相通，如螺旋动脉等。螺旋动脉纡曲走行，末端连通海绵体窦，管壁厚薄不一，排列呈螺旋状，具有瓣膜作用。其内含有平滑肌，平时收缩，管腔闭塞，血液流入量减少，窦腔缩小。勃起时，螺旋动脉开放，使海绵窦充血扩张，并压迫小梁中的静脉，使血液回流受阻，阴茎因窦腔充血而勃起。性冲动后，阴部内动脉及螺旋动脉肌层收缩，流入海绵窦腔隙的血液减少，静脉回流通畅，血液流出增多，阴茎逐渐恢复疲软状态。阴茎海绵体前段的血液回流入阴茎背深静脉，中段和后段的血
6、液主要经数条阴茎脚静脉引流入阴内静脉。,阴茎的血管、淋巴和神经 阴茎的动脉血供丰富，主要由阴部内动脉分为以下3支，即阴茎深动脉、阴茎背动脉、尿道球动脉。阴茎深动脉进入阴茎海绵体由近及远贯穿于阴茎海绵体内，向前抵阴茎海绵体顶端，向后达阴茎脚，是阴茎的主要动脉。阴茎背动脉行走于阴茎海绵体背侧沟内，发出分支营养阴茎头及包皮。尿道球动脉营养道海绵体。,阴茎静脉主要有3条，即阴茎海绵体静脉、阴茎背深静脉和阴茎背浅静脉、阴茎海绵体内的血液回流到阴茎海绵体静脉，并有旋静脉与阴茎背深静脉相吻合。阴茎背深静脉在阴茎筋膜的下面两侧阴茎背动脉之间，经阴茎旋韧带的下方穿过尿生殖膈回流至前列腺静脉丛。阴茎背浅静脉回流包
7、皮和阴茎皮肤的血流，注入阴部外静脉。此外，尿道海绵体的血液经球静脉也回流至前列腺静脉丛。 阴茎的淋巴管分为浅、深两组。浅层淋巴管收集包皮、阴茎皮肤、阴茎皮下组织及阴茎筋膜的淋巴液。淋巴管与阴茎浅静脉伴行，注入腹股沟下浅淋巴结。深层淋巴管收集阴茎头和阴茎海绵体的淋巴，与阴茎背深静脉伴行，注入腹股沟下深淋巴结，再经股管至髂外淋巴结和髂总淋巴结。,阴茎的神经支配有躯体神经和自主神经两种。躯体神经为阴茎背神经，属阴部神经的分支，左右各一，行走于阴茎背动脉外侧，末梢分布于阴茎皮肤、包皮和阴茎头。自主神经为交感神经，起源于腰骶交感链，可能经下腹神经、阴部神经和盆神经抵达阴茎。阴茎海绵体既含有胆碱能神经和肾
8、上腺素神经，又有血管活性肠多肽能神经。,阴茎皮肤很薄。表皮的基层内含有丰富的色素，呈棕褐色，真皮内含有散在的环形和纵形的的平滑肌束，富有弹性，,皮肤内含有大量的各种神经末梢，故感觉灵敏，无皮下脂肪，仅有疏松的结蒂组织与阴茎的深筋膜相连接，有显著的伸缩性， 适应于勃起时伸展。,包皮长度个体差异很大。幼儿的包皮较长，包皮口亦较狭小，包着整个阴茎头，随年龄的增长逐渐向后退缩，,包皮口扩大，于是把阴茎头露在外面。成年阴茎头完全被包皮包裹着时，称包皮过长。包皮过长而包皮口狭小不能向阴茎头后面翻转时，称包茎。,男性阴茎包皮是男性生殖器正常而重要的组成部份、尤其需要引起注意的是、,表象的包皮过长和包茎并不是
9、切除包皮的手术适应症。,一、包皮环切的手术适应症 1、包茎 2、嵌顿包茎经整复术后炎症和水肿已消退，感染已控制者。 3、包皮过长、包皮口狭小虽能翻转、但易造成嵌顿包茎者。 4、包皮过长，反复发生包皮阴茎头炎，而急性感染已控制者。 5、包皮肿瘤,二、禁忌症： 有急性包皮阴茎头感染者。 三、手术方式 一术前准备 清洗外阴部及包皮腔。成人剃去阴毛。小儿可能需采用基础麻醉者，术前6小时禁食。 麻醉与体位 成人采用阴茎根部阻滞麻醉；小儿不合作者选择基础麻醉。患者均为平卧位。,操作步骤 分离包皮阴茎头部粘连 包皮环切术前，先检查包皮阴茎头有否粘连，有粘连应先行分离。包茎者，先用血管钳扩大包皮口，将包皮向上
10、翻转，显露包皮内板与阴茎头有否粘连。有粘连则小心分离，使阴茎头和冠状沟全部显露，清除包皮垢，并用消毒液消毒。,牵引固定包皮 将包皮置于自然位置，于包皮背侧正中及腹侧正中分别用2把血管钳夹住，两钳相距0.5cm 纵行剪开背腹侧包皮 在背侧正中2把血管钳间，将包皮背侧正中纵行剪开，切口剪至距冠状沟0.5cm为止。然后提起腹侧正中的2把血管钳，剪开腹侧包皮，系带处包皮保留长度较背侧略长0.2cm,环切包皮 敞开包皮，自背侧切口根部向腹侧系带方向环行切除包皮。注意环切时应整齐，勿呈锯齿状。 结扎止血 包皮环切后，迅速将包皮向阴茎根部方向推下，显露创面，用3-0细丝线结扎创面内的出血点。,缝合切口 将包
11、皮内外板对应缝合。一般用5-0肠线于系带处褥式缝合1针，再于背侧正中及左右侧中心点各缝合1针，然后在针距间各加1-2针。术后伤口加压包扎。切口无需拆线，1周后愈合,术中注意要点： 1、包皮与阴茎头粘连者一定要仔细剥开、 避免损伤阴茎头及术后仍可发生包皮阴茎头炎。 2、包皮切除要适当，一般以留下包皮内板0.50.8cm为宜，切除过多阴茎勃起时可能产生疼痛，过少而达不到目的。 3、彻底止血 4、包扎不宜过紧。,四、术后处理 术后避免站、行走过久。 排尿时务必保护好敷料。 术后应用女性素。预防阴茎勃起时产生的疼痛和出血。 适当应用口服抗生素。 术后切口包皮水肿可自行消退必要时可理疗。 术后57天拆线
12、。,五、主要并发症 出血 感染 包皮切除过多过少 包皮系带水肿。,体会：,距本人临床多年的观察，手术后随访及反思， 对于表象的包皮过长，一律采用传统的包皮环切手术切除“过长包皮”应慎之又慎。传统手术留下过多隐患，不少医生认为包皮环切是古已有之的门诊小手术，低年住院医师都能完成，何必小题大做，而事实上，就是这个门诊小手术存在不少弊病，给患者带来无限的麻烦，首先是小手术违背了解剖生理规律，拦腰切除过长的包皮。造成静脉与淋巴的回流不畅，引起局部肿胀，如果合并感染，则肿胀更甚，影响行走。,其次，手术后形态不美，一旦误伤包皮系带、破坏了阴茎勃起的张力平衡则严重影响性功能。再有，一旦包皮切除过多，手术后阴
13、茎勃起时会因为包皮过短而疼痛，甚至影响性生活，还有的包皮环切术后，包皮外口因瘢痕挛缩，造成包皮外口狭窄，使阴茎头嵌顿。,观念需更新：不少患者都是因为包皮过长而接受手术，但不少青少年表象的包皮过长，实际上并不存在，因为男性外生殖器发育是有计划按比例的过程，而早期发育不平衡应属正常，而到成年人发育终止时、外生殖器各个组成部分会协调充分的完成其功能。从这个意义上说，不少因为包皮过长切除是错误的，尤其是儿童时期切除表面上看来过长的包皮更是错误的，它不会促进阴茎的发育，而是会限制阴茎的发育。,真正的包皮过长应该是阴茎头海绵体和阴茎海绵体没有得到充分的释放，其主要原因是包茎的持续压迫，没有尽早解除所致，对
14、于这部分患者(儿童、成人)以及包皮口狭窄者应积极选择最佳时机治疗。,根据人类发育规律的观察以及文献记载，阴茎并不是终身都在发育，从出生到18岁成人，都在不断发育、其中有两个快速发育期，那就是青春期，1418岁，在此之前必须进行正确的治疗，而且越早越好，以尽早解除包茎对阴茎头的持续压迫、婴幼儿期就应该开始，当包茎和包皮外口狭窄治愈后、家长和有自理能力的孩子要养成经常翻转包皮进行清洗的习惯，但必须严格掌握传统包皮环切手术的适应症，切不可在幼儿园中小学校中广泛实施此手术。,液压扩张疗法可替代传统手术，扩张的目的是采用非手术疗法治疗包茎及包皮外口狭窄，以尽早解除包茎对阴茎头的持续压迫、使阴茎头海绵体和阴茎海绵体得到充分的释放，婴幼儿期即可治疗，其效果越早越好、一般12次就可以，还可以教会家长做经常性的包皮翻转(持续2月左右)和包皮清洗。 早期治疗的孩子到青春期对阴茎头都可以达到自然外露，不会影响阴茎头海绵体和阴茎海绵体的发育，青春期和青春期前的儿童以及成人都可以采用本方法进行治疗，一般只需23次即可。,必要时可在局麻下行包皮口狭窄环的松解手术，也不用切除包皮，成年人包茎多合并包皮狭窄环，需做包皮狭窄环的松解术 包皮环切除术。 对于阴茎发育良好仍有包皮过长的部份人群，可采用整形外科手术进行阴茎根部的单纯阴茎皮肤表皮的切除手术，不 扰动阴茎皮肤的真皮下血管网及淋巴管和深层组织。,謝謝大家,
