脑血管疾病脑出血

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1、脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原发性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%,概念,致死率高于脑梗死 急性期病死率为30%40%,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,动脉瘤动静脉畸形 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病) 脑淀粉样血管病 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外 弹力层,长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样变性，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。,病因&发病机制,2. 发病机制,在此基础上血压突然升高

2、，易导致血管破裂出血。,图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位 基底核的壳核和内囊区70% 脑叶脑干小脑齿状核各10%,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,壳核-最常见部位，约50%-60%,临床表现,典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲) 优势半球受累可有失语,(1)壳核出

3、血,临床表现,约占10%-15% 较明显感觉障碍 对侧偏瘫 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 可产生失语症,(2) 丘脑出血,临床表现,(3) 脑叶出血,顶叶出血最常见 偏身感觉障碍轻偏瘫空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语 颞叶出血-Wernicke失语症状 枕叶出血视野缺损,约占10% 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4) 小脑出血,占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,少量脑室出血 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 意识障碍&局灶神经体征 酷

4、似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,临床表现,2. 常见临床类型&特点(表8-3),CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,检出脑干和小脑出血 监测脑出血的演进过程 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象,辅助

5、检查,2. MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号 慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病

6、 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI),发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索-外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿,(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO) 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症) 鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,挽救生命 减少

7、神经功能残疾 降低复发率,安静卧床 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位,1. 内科治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg),脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4),(2) 控制血管源性脑水肿,治疗,高血压性脑出血发生再

8、出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸等 立止血,(3) 止血药,治疗,日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿,(4) 维持营养&水电解质平衡,治疗,感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,(5) 并发症防治,治疗,应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上

9、消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血,(5) 并发症防治,治疗,痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例),(5) 并发症防治,治疗,挽救重症患者生命&促进神经功能恢复 手术宜发病624h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳,2. 外科治疗,治疗,壳核出血30ml，丘脑出血15ml 小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水 重症脑室出血 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变,(

10、1) 手术适应证,治疗,凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病,(2) 手术禁忌证,治疗,病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持,3. 康复治疗,治疗,预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差,预后,第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔,概念,SAH约占急性脑卒中的10% SAH

11、占出血性卒中的20%,粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病: 占儿童SAH的20% 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10%,病因&发病机制,1. 病因,粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,病因&发病机制,2.

12、 发病机制,脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂,动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管,病因&发病机制,2. 发病机制,85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管),病理&病理生理,1. 病理,动脉瘤破裂频率 颈内动脉&分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见,大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池) 大量出血,颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜

13、无菌性炎症反应, 蛛网膜软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶,病理&病理生理,1. 病理,蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构& ICP引起 头痛玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失 CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%) 血液吸收后脑室可恢复正常,病理&病理生理,2. 病理生理,血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心 律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT 血栓烷A2(TXA2)组织胺血管痉挛&脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征,病理&病理生理,2. 病理生理,粟粒样动脉

14、瘤 破裂多发生于4060岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1,临床表现,动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重,2. 发病诱因-激动用力排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39 短暂意识丧失, 伴呕吐畏光项背&下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡,临床表现,后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, , 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动

15、脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪,临床表现,动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现,临床表现,脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等症状 23w自行消失,临床表现,3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以症状起病,临床表现,4. 常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见,临床表现,脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA,临床表现,扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 小脑天幕疝,临床表现,5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症,急性或亚急性脑积水(hydroc