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1、早产儿机械通气,孙 波 复旦大学附属儿科医院 2011年4月5日,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换 缓解呼吸窘迫 改善压力-容积关系 其他 - 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 - 降低颅内压 - 维持胸壁稳定性 有利于肺和气道的愈合,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分 潮气量：6 8 mL/kg 吸气时间：0.3 0.5 s 死腔：2 ml/kg 功能余气量：25 30 ml/kg 残余气量：10 15 ml/kg 氧浓度：保持SpO2 88% 95%,人工呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧 混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,呼吸机使用方法
2、,原则：先准备及试机，然后用于病人 上机前准备： 气管插管，各种管道联接 湿化器及过滤器准备 (37oC) 呼吸机各单元安装无误 试机：打开电源气源，设定参数，定标 将呼吸机送气接口与病人联接 血气分析及通气参数的调整,呼吸机使用前准备,钢瓶：防火，防油，防倒，防漏 压力：10 mPa=100 Bar (大气压) 呼吸机工作驱动压力： 0.4 mPa=4 Bar 电源：220 V, 保险丝 常规保养：每周，除湿，参数的设置 零部件更换：管道，氧电池 管道消毒：湿化器高压灭菌,呼吸机选择,婴儿型呼吸机 Servo-I (Maquet) 压力控制-减速气流 (非恒流) 流速触发+压力触发 (+膈肌
3、电位触发) 呼出潮气量+分钟通气量监测 峰压(PIP)气流上升时间可变 (改变压力波形) 自己维护简便 维修方便,新生儿肺功能监测,RDS,正常,肺泡次生隔的形成和肺泡发育,肺泡原生隔，双层血管 肺泡次生隔，单层血管 肺泡血管形成,角化细胞生长因子 KGF 肝细胞生长因子 HGF 胰岛素样生长因子 IGF 血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1,中国早产儿治疗用氧和 视网膜病变防治指南,给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现 吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 85% 治疗的目标：维持PaO2 5080 mmHg，或SpO2 9095 呼吸机：(V
4、LBW/ELBW) PaO2 5060 mmHg，或SpO2 8590 (极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧 ),早产儿机械通气的策略: CPAP,CPAP 机械通气 治疗用Surfactant, INSURE方案/模式 气道插管 IN-tubation 气道给药 SUR-factant 拔管 Extubation 显著减少对呼吸机依赖 防止小气道损伤 (外周肺泡不张) - BPD Surf增加NICU治疗费用，不增加住院费用,早产儿机械通气的策略: IPPV,缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec 容量限制：呼出潮气量Vte监测, 限制Vti 压力限制：减速气流，可变峰气流 压力调
5、节容量控制(PRVC)：Servo-i 容量保证 (VG): Drager Babylog 8000 推荐模式：SIMV+PSV / PSV+CPAP 推荐: 多用容量控制(VC, PRVC, VS) 不推荐: IMV, HFOV, PIP 气流上升时间短,早产儿机械通气的策略: 辅助,减少间歇正压扩张 (CPAP, PSV) 降低肺炎症反应 (抗感染药，iNO) 减少累积氧暴露 (Surfactant, iNO) 促进肺液体吸收(PDA, Surf, iNO，补液量，消化和泌尿系统) 促进肺泡发育(终末气道，肺微血管) 营养和免疫,早产儿机械通气的策略: O2,FiO2: 呼吸机/CPAP/
6、氧依赖 吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF, VEGF+) 低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症，减少促炎症介质释放,促炎症介质释放机制,肺泡对于间歇正压机械牵张 过氧化 (FiO2 0.21) 肺液转运障碍，肺泡通透性异常 宫内、产道、生后细菌感染 通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a, IL-1, 6, 8, 活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质 肺成为多脏器功能障碍的始动器官,低氧性呼吸衰竭病理生理,肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加 肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流 体循环持续低氧，脏器
7、低灌流，功能障碍 呼吸机及辅助治疗技术使用： PEEP 不宜10 cmH2O; 设置潮气与分钟通气量恒定; 吸入NO; 气道滴注surfactant; 控制补液量；镇静镇痛药物,呼吸机常规参数的设置,通气模式 呼吸频率(f) 吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E) 触发敏感度,吸氧浓度 呼气末正压 潮气量(VT) 湿化器温度 报警设置,呼吸机通气模式,定压通气 (PCV) 定容通气 (VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV) 压力调节容量控制通气 (PRVC) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气 (CPAP),正常肺 顺应性下降 气道阻力增加
8、,新生儿呼吸参数,PIP: - 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) - 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困难) - 25 30 cmH2O (重度呼吸困难),PEEP: - 0 2 cmH2O (无-轻度肺扩张困难) - 3 6 cmH2O (中度肺扩张困难) - 5 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧血症),压力控制通气（PCV）,容量控制通气（VCV）,压力调节容量控制通气 (PRVC),肺通气量,潮气量(VT) - 儿童: 5-7 ml/kg - 足月儿: 6-8 ml/kg - 早产儿: 4-6 ml/kg 呼吸频率(f)和吸气/呼气比值 (I:E) 每分通
9、气量(MV): VT x f = ml/min/kg 每分肺泡通气量(VE): (VT-VD) x f = ml/min/kg,通气压力,气道峰压（PIP） 基线压（baseline pressure) 平台压或停顿压（plateau pressure, pause pressure) 呼气末正压（PEEP） 平均气道压（MAP） MAP = k(PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP k=0.5-1.0 (0.7),通气流量,主供气流量 设定流量和实测流量 峰流量 偏流 双气流,气流切换,时间切换 容量切换 流量切换,换气效果的判断,氧合指数（OI） OI = Fi
10、O2 MAP 100 /PaO2 正常OI： 300; 300 ALI, 200 ARDS,OI的计算与临床意义：干预强度及时间,OI=FiO2 x MAP (cmH2O) x 100/PaO2 (mmHg) 正常：20 (1.0 x20 x100/50),P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义,正常：400 (85/0.21) 呼吸功能不全：300-400 (85/0.25) 急性肺损伤：200-300 (80/0.30) 快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 200 mmHg 干预强度(PEEP, FiO2, 时间),不同通气模式特点,IPP
11、V Trigger +PSV f MAP A/C + +/- - + + High SIMV + +/- + +f (PSV) Low PSV + + +/+/+ Low CPAP - - + + (spon.) Low,通气效果的判断,PaCO2: 40-50 mmHg (容许55 mmHg) 高碳酸血症控制：8小时下降 10 mmHg 防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损害: VT，MV过高，时间过长，HFOV ? 通气效率指数 (VEI) = 3800 / (PIP-PEEP) x f x PaCO2 呼出气二氧化碳分压（EtCO2）
12、 肺血管-肺泡分压差 5-10 mmHg 肺动脉-肺静脉分压差 5-10 mmHg,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,肺内分流Qs/Qt VD/VT 正常：10%,呼出气 PCO2,梯度: 组织静脉肺循环动脉 CO2 弥散是O2的21倍 静脉-动脉分压差: 5-10 mmHg 肺毛细血管-肺泡分压差: 5-10 mmHg 灌流差: CO2 PACO2PaCO2,VT=6 mL/kg,VD=2 mL/kg,FRC=25 mL/kg,分钟通气量 (MV) VT f = mL/kg/min,肺动脉血流 Qa,肺静脉血流 Qv,VA=4 mL/kg,分钟肺泡通气量 (MVA) (VT-VD) f = mL
13、/kg/min,通气参数调整,排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛 低氧血症 提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间 高碳酸血症 提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E,呼吸机参数改变对血气的影响,高频通气,高频正压通气 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV) 高频喷射通气 (high-frequency jet ventilator, HFJV) 高频震荡通气 (high-frequency oscillatory ventilator, HFOV),优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，
14、但在肺泡水平的压力则显著降低,高频正压通气(HFPPV),高频振荡通气(HFOS),高频喷射通气 (HFJV),参数调节,FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP Frequency(1-2Hz) Freq (1-2Hz) 1-2 cmH2O 1-2 cmH2O if Amplitude Max if Ampl Min,PaO2 70 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 30 mmHg,DCO2= VT2 x f MAP 衰减：气道口 气道分叉 小气道 外周肺泡 100% 40% 20% 可测 不可测 不可测 肺泡扩张 牵张肺内血管扩张 血流增加
15、 通气/灌流改善,HFOV参数调节对血气影响,PEEP: = MAP, PaO2 振幅 amplitude：PaCO2 频率 Frequency (f): 个体大小的谐振 3 kg 10 Hz; 2 kg, 12 Hz 5 kg 8 Hz,气管插管口径,机械通气适应症,呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病 多脏器衰竭：MODS，心肺复苏 其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症 血气分析：PaO2 6.7 kPa,机械通气相对禁忌症,存在气漏或潜在危险： 气道阻塞，气胸，肺大泡 气管内异物未取出前,机械通气并发症,机械通气并发症,机械通气并发症,颅内出血ICH (PVH/IVH) 脑白质软化/损伤 WMD/脑瘫 CP 听神经损害 HL 支气管肺发育不良BPD/慢性肺病 CLD,
