病例讨论-柯丹

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1、全身浮肿、黄疸、 CA125增高,武警福建总队医院 柯 丹,病例讨论,病历摘要,患者陈*，女，63岁 ，农民 主诉：全身浮肿、黄疸5月余，加重伴 气喘10余天。 入院时间：2009-09-15,病历摘要,现病史 5个月前出现双下肢浮肿，未诊治，浮肿渐加重波及全身，伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少，并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热，无咳嗽咯血，无胸痛呼吸困难，无呕血黑便，无血尿、泡沫尿，无皮疹关节肿痛。 3个月前于福州市某医院，尿常规：Pro+,WBC2+，RBC，尿胆原，尿胆红素2+；肝功：TBTL：174.2umol/L，DBIL：100.9umol/L，IBIL：73.3umol/L，碱性磷酸酶：

2、212u/ L ，TP61g/L，ALB29.6g/L，B超示右侧胸腔大量积液。心电图示：房颤。予 “双克”口服后，浮肿明显消退 10天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食，意识模糊，拟“全身浮肿原因待查”收住院。,病历摘要,既往史：体健，否认高血压、糖尿病病史。否 认肝炎、结核等传染病史。 个人史：出生并生活于原地，否认疫水、疫区 及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：22岁结婚，配偶子女体健。 家族史：父母及1兄健在，否认”高血压“”糖尿 病“等家族性遗传病及相同疾病史。,体格检查,T 36.5，P 130次/分，R 31次/分，Bp116/65mmHg 发育正常，神

3、志模糊，被动体位。全身皮肤及巩膜黄染，全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征，甲状腺未触及肿大。 双下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺闻及湿性罗音。 心界扩大，心率162次/分，心音强弱不等，律不齐，胸骨左缘3、4肋间闻及SM2/6级吹风样杂音。 腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下4cm，压痛。脾触诊不满意，肝区叩痛，双肾无叩痛，移动性浊音阳性。 四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称，病理征未引出。,实验室检查:三大常规,血常规： HGB128g/L，WBC8.09109/L, N：82.04%， PLT：57109/l， 尿常规：尿比重1.015，

4、BLD1，WBC， Pro，Glu,尿胆红素+ 粪常规：正常,实验室检查:生化,肝功能：TBIL204.2umol/L ， DBIL：162.8umol/L ，IBIL： 41.4umol/L ，TP58g/L ，ALB29g/L ，AST96.7U/L ，,ALT(-)。 肾功能： BUN15.4mmol/l ，Cr103.3umol/l UA648.2umol/L ， 电解质：Na132mmol/L，CL94mmol/L，Ca 1.95mmol/L，余正常。 心肌酶：CK-MB 70.7U/l ，LDL341.1U/l ，-羟丁酸脱氧酶262.6U/l 。 CTnI正常。 NT-proBN

5、P10000pg/ml ,血气分析,2009-9-15 PH 7.52， PCO2 49mmHg， PO2 38mmHg， BE18mmol/L，HCO3- 40.5mmol/L 2009-9-20 PH 7.68， PCO2 36.3mmHg， PO2 73mmHg， BE 22mmol/L，HCO3- 42.6mmol/L（吸氧情况下）,实验室检查:生化,血脂全套： TC2.36mmol/L,HDL0.3mmol/L，余正常 。 凝血功能： APTT 83.70s，PT 30.9s ， FIB1.21g/l ， 3P（-）,实验室检查:免疫学,血 沉：9 mm/h RF及ASO：正常 免疫

6、全套：正常 尿本周氏实验：阴性 AFP，CEA正常， CA-125：1072U/ml（正常值35 U/ml ） 甲肝抗体、丙肝抗体、HBsAg：阴性,辅助检查,ECG:房颤(HR167bpm)。多导联T波倒置。 B超：1、肝脏增大，肝静脉扩张2、双肾实质回声增强3、双侧胸腔积液。 心脏彩超：1、左房、右房增大 2、左心收缩功能降低（EF39%），3、主动脉瓣返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流，4、心包少量积液。5、肺动脉压增高 X线：1、肺水肿 2、胸腔积液。,胸部X片：肺水肿，胸腔积液,诊断问题？,浮肿原因： 心原性？肝原性？肾原性？其它？ 黄疸原因： 应进一步完善的检查,实验室检查:甲状腺功能,

7、正常值范围 FT3 5.56pmol/L 3.1-6.8pmol/L FT4 27.8pmol/L 12-22pmol/L TSH 0.01MIU/ml 0.27-4.2MIU/ml 。,进一步检查:,子宫附件、腹膜后B超正常 腹部CT平扫 ：肝淤血、腹腔积液 甲状腺彩超：血供增多呈火海征,初步考虑,浮肿原因: 心源性浮肿 肝源性浮肿 肾源性浮肿 营养不良性浮肿 其他原因引起的浮肿 心衰所致心源性浮肿,初步考虑,黄疸原因： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 心衰所致淤血性肝损害 甲亢性肝病,问题?,心衰原因? 瓣膜 心肌 心包 肺 应进一步完善的检查,进一步检查:,胸部CT平扫：肺水肿

8、、心脏增大、胸腔心包积液（心包未见增厚及钙化） 肺部CTA正常 D-二聚体正常,初步诊断,甲状腺功能亢进 甲亢性心脏病 快速型房颤 心功能IV级 淤血性肝损害,甲亢性心脏病的诊断,甲心病诊断标准: 确诊甲亢; 有下列1项或1 项以上的心脏异常: 心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心肌缺血; 排除其他原因的心脏病; 甲亢控制后心脏异常消失或明显好转。,甲亢性心脏病的诊断,心脏是甲状腺激素作用的重要靶器官，心血管异常表现是甲亢的常见症状之一，下列情况时应考虑甲亢心可能: 无法解释的心动过速，原因不明的阵发性或持久性房颤而心室率难于控制者； 老年严重的心律失常、心绞痛或心肌梗死, 经一般常规治疗无效,

9、血脂明显降低, 心率偏快者； 不可解释的进行性消瘦、腹泻者； 有代谢升高与交感神经兴奋的征象，如多汗、焦虑、兴奋、失眠等； 周期性麻痹或明显肌无力者。,甲亢心与冠心病,甲亢心与冠心病鉴别注意如下几点: 甲亢心伴有心绞痛甚至心肌缺血ECG改变,易被误诊为单纯冠心病,但甲亢病例血胆固醇低于正常, 舒张压低,脉压差大; 甲亢合并房颤男性多见。房颤是甲亢最常见的心律失常,老年甲亢并发房颤更为常见。甲亢病程越长,症状越重,房颤的发生率也越高。一般甲亢心房颤心室律往往 130次/min,而冠心病房颤心室律 130次/min。,治 疗,抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶100mg，q8h。 利尿：速尿 扩管：硝普钠

10、 强心：西地兰、地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺 营养心肌、改善循环：FDP，凯时 保肝褪黄利胆：思美泰、熊去氧胆酸 对症、支持：白蛋白、新鲜冰冻血浆、精氨 酸,病情转归：,症状体征:浮肿消退、黄疸改善、气喘缓 解,病情转归：胸部正位片,病情转归：胸部正位片,病情转归：,PLT（109/l）：5742 38 42 66144 凝血功能： PT（s) APTT（s) FIB(g/L) DATE 30.9 83.7 1.21 9.16 22.1 45.1 1.21 9.18 18.1 39 2.72 9.23 16.7 38.2 2.82 9.29,病情转归：,肝功能 TBIL DBIL IBIL AL

11、T AST 204.2 162.8 41.4 33 96.7 9.15 145.1 119.1 26.0 32.5 41.2 9.23 112.9 88.40 24.5 26.6 34.1 9.29 93.70 78.50 15.2 21.3 29.9 10.5 62.8 54.6 8.2 13.3 25.7 10.12,血气分析,2009-9-19 PH 7.52， PCO2 49mmHg， PO2 38mmHg， BE18mmol/L，HCO3- 40.5mmol/L 2009-9-20 PH 7.68， PCO2 36.3mmHg， PO2 73mmHg， BE 22mmol/L，HCO

12、3- 42.6mmol/L,血气分析,2009-9-22 PH 7.54， PCO2 39mmHg， PO2 80mmHg， BE12mmol/L，HCO3- 34.3mmol/L 2009-9-25 PH 7.48，PCO2 36.1mmHg，PO2 83mmHg， BE 4mmol/L，HCO3- 27mmol/L,病情转归：,NT-proBNP （ pg/ml） 9. 15 9. 30 10000 3512.6 CA-125(U/ml) 1072 409.9,病情转归：,甲状腺功能： 9.16 9.29 10.5 10.07 正常值范围 FT3 5.56 1.99 2.11 3.50 3

13、.1-6.8pmol/L(3.8-6) FT4 27.8 15.22 13.07 13.75 12-22pmol/L (7.3-21.1) TSH 0.01 0.01 0.01 0.04 0.27-4.2U/ml(0.34-5.6) T3 1.16 1.34-3.28nmol/L rT3 1.63 0.54-1.46 nmol/L T4 108.63 75-185 nmol/L,问题？,甲亢患者心肌收缩力增强、心排出量增加，其心衰常称为“高输出量性衰竭”，是否需要强心治疗？ 患者入院初心功能差，高度浮肿。快速房颤（心室率160-200次/分）如何处理？ 甲亢伴房颤患者的抗凝治疗原则是否等同于非

14、甲亢患者？ 患者CA-125入院时高达1072U/ml（正常值35 U/ml ），腹部B超、CT、妇检均未发现相关异常，病情缓解后， CA-125随之下降至409.9 U/ml，原因？,甲亢患者的强心治疗,1 甲亢患者静息心排出量是正常人的2-3倍，但运动时不能相应地增加左室射血分数，尤其是甲亢性心肌病患者； 2 高输出量状态增加肾脏钠重吸收，扩大的血浆容量引起外周水肿、浆膜腔积液； 3 甲亢者体循环血管阻力下降，但肺血管床没有同样受影响，结果进入肺循环的血量增加，导致肺动脉压升高。此效应导致平均静脉压升高，颈静脉怒张，肝脏淤血、外周水肿； 4 病程长的患者和有明显窦速或房颤患者可引起心排出量

15、降低，心肌收缩力受损致EF降低、肺淤血。 因此病程长的EF受损的甲亢性心肌病患者及心率相关性心衰者强心治疗,甲亢伴房颤患者的抗凝治疗？,甲亢病人是否体循环栓塞的危险性增加还没有完全定论。在甲亢症的回顾性研究中，栓塞的主要危险因子是年龄而不是房颤的存在。大量病人的回顾性分析并没有发现血栓栓塞事件的发生率比华法林治疗引起的出血发生率高。 甲亢伴房颤患者的抗凝治疗是有争议的。应充分权衡利弊后决定是否给予抗凝。,快速房颤的处理？,高度浮肿，心功能差，心室率160-200次/ 分，胺碘酮禁用，单独使用洋地黄类不能理想控 制心室率， ？,CA125增高与HF的相关性,CA 125 是一种与卵巢癌相关的抗原, 1983 年Bast 等人用卵巢上皮癌细胞株OVCA 433 为抗原制备了单克隆抗体OC125,OC125 所识别的抗原称为CA 125。作为一种重要的卵巢癌相关抗原已经广泛应用于卵巢癌的初筛试验及预后监测。 CA 125 存在于下列组织中: (1) 间皮细胞组织, 包括腹膜、胸膜和心包膜; (2) 苗勒氏管上皮, 包括输卵管、子宫内膜及宫颈内膜; (3) 间皮细胞及苗勒氏管衍生物所发生的肿瘤, 包括卵巢上皮癌、输卵管癌、子宫内膜癌、子宫颈腺癌