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1、小儿麻醉意外事故预防 及应急处置,首都医科大学附属北京儿童医院 张建敏,小儿解剖生理特点,呼吸系统 强制鼻呼吸，鼻孔狭窄 头大，颈短，舌体大 声门位置不同 未成熟儿C3 新生儿C3-C4 成人C5 气管最狭窄的部位在环状软骨处 肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高 FRC低，肺总量低，闭合容量高,小儿解剖生理特点,循环系统 新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量 迷走张力较高容易出现心动过缓低血氧、迷走刺激、挥发性麻醉药。 低血容量也容易出现心动过缓。,小儿解剖生理特点,婴儿的体表面积/ 体重(surface area / body weight )
2、比值较成人大，体温调节中枢又不发达，加以麻醉期间体表血管易于扩张，因此当暴露于低溫环境时极易失热； 3个月以下的婴儿寒冷时不能通过寒战代偿； 婴儿对冷刺激的反应是增加去甲肾上腺素的生成，从而增加棕色脂肪代谢。去甲肾上腺素同时使肺动脉和外周血管收缩。,小儿解剖生理特点,婴儿之神经系統发育尚不健全，其知觉系统有髓鞘，运动系统部分有髓鞘。加以其脑中水份较多，新陈代谢率高，以及中枢抑制力弱等因素，以致婴儿极易发生搐搦。,小儿解剖生理特点,婴儿之体內水份随年龄而异： 新生儿的体液 ( total body water )占体重的80，一岁之内婴儿则为60-65，年龄越大便越接近成人 ( 40-50 )。
3、 细胞外液 ( extracellular fluid )：新生儿40，18月时便已接近成人( 20)。 细胞內液 ( intracellular fluid )：新生儿至18个月40。24个月时便已接近成人 (15)。 婴儿的新陈代谢高出成人三倍，故需要较多葡萄糖补充，以防止动用存储脂肪而发生酮血症 ( Ketosis )。,重要功能参数,小儿麻醉方法,全身麻醉：吸入麻醉 静脉麻醉 基础麻醉（非气管插管的全身麻 醉） 外周阻滞麻醉： 表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 椎管内麻醉： 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（含骶管麻醉）,全身麻醉(气管插管)使用范围,一些要求特殊体位，保障上呼吸道开放的
4、全麻手术，如侧卧位、俯卧位等。 头、面、颈、喉、某些口腔内、鼻腔内及胸腔手术(包括心血管、肺、纵隔的手术)。 一些危重患儿、饱胃、肠梗阻、呼吸功能衰竭、需良好肌松、需较长时间正压通气、辅助或控制呼吸时。 某些特殊麻醉处理时，如腔镜手术、控制性低温、控制性低血压等手术的麻醉。,麻醉前准备,通常二岁以下的婴儿只需禁食四小时 (喂奶)，并可于手术二小时前给予清水或糖水。二岁以上的儿童则应禁食六小时，糖水四小时。 pyloric stenosis，(2)T - E fistula及(3)intestinal obstruction等患者为防止胃容物误吸，可于麻醉诱导前先行插放胃管抽出胃内容物。,麻醉前
5、准备,儿童麻醉的特殊问题:饱胃;贫血;上呼吸道感染等 有松动之牙齿，则应先行拔除，以免于麻醉期间脫落并吸入呼吸道里发生危险 是否患有先天性心脏病或其他严重先天性缺陷亦须检查了解 有无外科手术史,小儿麻醉前的准备,SOAP S：Suction 吸引 O: Oxygen 氧气 A: Airway 气道 P：Pharmacy 药物,气管插管的选择,导管内径(ID) 1岁 : 年龄（岁）/4 +4， 6-12月： 3.5 足月新生儿: 3.0 早产儿: 2.5-3.0 导管深度（cm）= 年龄（岁）/2+12,硬膜外麻醉及体位,儿童硬膜外腔的特点,硬膜外间隙充满了疏松的组织、脂肪、血管和淋巴管。硬膜外
6、脂肪在婴儿呈液态，6-8岁以后开始固化。 硬膜外血管是无瓣的，直接与颅内静脉相通，因此药物或空气可直接到达脑部。 新生儿与婴儿的脊髓末端位于L3椎体，1岁时到达成人的L1位置。 硬膜外腔在正线最宽，硬膜外动、静脉较少，因此正中穿刺最安全。,骶管麻醉（caudal anesthesia),骶麻穿刺点,神经阻滞麻醉,髂腹下神经阻滞（ iliohypogastric block ）,神经阻滞麻醉,臂丛神经阻滞-腋路：通常以穿刺针出现与腋动脉搏动相一致的摆动为达到正确部位的依据，适合于任何年龄。,小儿全麻中易出现的问题,全身麻醉中呼吸系统并发症 喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛 呕吐、误吸、返流 通气不足
7、脱管、插管过深、堵管、扭曲 肺水肿,小儿全麻中易出现的问题,全麻中出现心率减慢具有重要意义，可由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻滞所致。 小儿麻醉期间心搏骤停发生率明显高于成人（0.47 vs 0.14 ), 3岁以下小儿发生率67.6%，明显高于其他年龄组,小儿全麻中易出现的问题,低体温 年龄越小，体温越易下降，基础代谢率低，无寒战反应 手术期间室温过低 胸腹腔手术热量丧失大 麻醉原因 手术中输入冷的液体,小儿全麻中易出现的问题,恶性高热 骨骼肌内浆网钙释放通道的异常，出现肌纤维过度收缩而产生高热 术前发现有先天性骨骼肌肉病变并有遗传病史者，要避免使用易诱发恶性高热的药
8、物,一些失误,手术时机选择不当导致麻醉危象 麻醉方法选择有误 静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长 低血容量导致循环功能障碍 气管插管中出现的问题： 术前检查：牙齿松动 新生儿主张清醒插管 手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲 拔管时机的选择 术后带管回病房的严重后果 体温过低导致术后苏醒延迟,病例1,患儿男，4y, 16kg, 右隐睾。手术前一周有上呼吸道感染史。手术当日仍偶咳。麻醉予氯胺酮-咪唑安定诱导后，行硬膜外麻醉，过程顺利。平卧位后，患儿发生呛咳，呼吸困难，面色发绀，血氧饱和度下降，血压正常。加压给氧无明显缓解，故予肌松剂后气管插管，术中、术后充分吸痰，清醒后拔管。,手术时机选择不当,原
9、因 呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应激性增高，易发生呼吸道并发症。 防范 择期手术应延期进行； 作好气管插管呼吸管理的各项准备； 直接作全麻插管。,病例2,患儿男，11y，右纵隔肿物待查，准备在全麻下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期咳嗽、咳痰史。常规诱导，异丙酚+芬太尼+万可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后，仍觉阻力大，胸廓不起，SpO2下降，怀疑插管误入食道，重新放置。气道压仍高， SpO2仍无法维持，考虑为支气管痉挛，决定予高频通气、静脉给予糖皮质激素及氨茶碱，20分钟后患儿自主呼吸恢复， SpO2正常，但气道阻力仍高，患儿已不耐管，故拔除气管插管，面罩吸氧维持。10分钟后查血
10、气，PaCO280mmHg, 插管后10分钟再次气道压升高，痉挛发作，抢救无效，死亡。,全麻期间发生支气管痉挛,原因： 有支气管痉挛发作的诱因 支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次发作。 防范： 患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注氨茶碱。第一次插管后不应拔管。,病例3,患儿女，4m, 6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤876厘米。入室后常规麻醉诱导，气管插管，静吸复合麻醉维持。体位上侧下卧。术中切开瘤体，有120ml液体流出。完整切除瘤体，手术时间1小时45分钟。平衡液已进入20ml。在伤口缝合时，HR、Bp突然开始下降， HR最低到50次/分， Sp
11、O2下降，予副肾静脉推入， HR恢复170-180次/分， Bp60/40mmHg, SpO2100%，快速补晶、胶液，贺斯30ml/h泵入。术中一直保温处理。术毕Bp85/40mmHg，生命体征平稳，拔管回病房。,低血容量导致循环功能障碍,原因： 血容量不足导致循环障碍 防范： 严密监测重要体征 及时补液,病例4,患儿女，2y7m，10Kg，左肺囊肿，左肺无呼吸音，血色素11g，入室时生命体征尚平稳，有一条足外周静脉通路。常规麻醉诱导，全麻插管。行T8-9单次硬膜外麻醉，局麻药为0.5%布比卡因3ml+2%利多卡因2ml+生理盐水1ml。20分钟后Bp突然下降50/30mmHg, HR120
12、次/分。快速补液，副肾静推，迅速将患儿由右侧卧位改为仰卧位，增加颈内静脉，胸外按压，多巴胺支持，但 Bp不升，HR减慢，20分钟后心脏停跳。,麻醉准备不充分,原因： 手术接台在晚上9点。血容量不足。 在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的静脉通路，不能及时补液。 防范： 监测要充分；静脉通路足够；危重病儿应避免硬膜外麻醉。,病例5,患儿,女,11月,11kg,诊断法鲁氏四联症+直肠会阴瘘。入室时HR 128次/分，Bp85/40mmHg, SpO2 82%, 患儿较胖，哭闹，建立外周静脉通路时间长，20余分钟。麻醉诱导期间SpO2不能维持、 HR持续下降，气管插管后给氧、静脉推注副肾、多巴胺强心治疗
13、不能缓解，心肺复苏无效，患儿死亡。,静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长,原因：患儿脱水、哭闹，肺血管阻力增加，缺氧持续发作，抑制心肌。 防范：入室后应先肌注氯胺酮后，迅速建立静脉通路，及时补液，提高体循环压力，防止紫绀发作。,病例6,患儿男，11岁，33kg，“纵隔肿物、左胸腔积液原因待查”准备在胸腔镜下行活检术。听诊左肺无呼吸音。常规诱导插管，行桡动脉穿刺、颈外静脉穿刺。平卧位放胸水1000ml后改为右侧卧位行胸腔镜检查。胸腔镜下见左胸腔内血性液体较多，多个肿物压迫左肺，取活检。75分钟后再次放胸水约800ml。手术时间共85分钟，生命体征尚平稳。准备拔管前，患儿开始呛咳，躁动，气管内涌出大
14、量粉红色泡沫痰，两肺听诊有干湿性罗音，SaO290-93%，HR160次/分，Bp100/60mmHg , 考虑为肺水肿，予速尿10mg、吗啡5mg、西地兰0.4mg静推。回ICU呼吸支持治疗。多巴胺及多巴酚丁胺静脉泵入，术后5小时拔管。术中输入平衡液750ml,尿量100ml。,手术放胸水过多导致复张性肺水肿,原因： 胸水放水过急，肺迅速膨胀后，单侧萎陷肺再膨胀骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静水压，增加滤过压差； 胸腔负压增大，使肺毛细血管开放的数量和血流均增加，导致滤过面积和滤过系数均增加； 萎陷肺使肺毛细血管通透性增加、肺表面活性物质减少，促进肺水肿的发生。 防范：术前充分准备，胸水避
15、免放出过多过快。治疗采用氧疗、吗啡、利尿、强心等。,病例7,患儿女，2m, 5周前曾因粘连性肠穿孔、肠坏死行肠造瘘。此次因重度营养不良入院。因为静脉建立困难，外科请麻醉科放置深静脉管。考虑患儿重度营养不良，反应弱，故决定在手术室进行。颈内静脉穿刺顺利，此时发现患儿面色白，呼吸微弱，故加压给氧，患儿呕吐大量奶液，出现误吸，呼吸停止，心率听不到，立即吸引减压、气管插管、胸外按压、强心, 纠酸，90分钟后心率160-180次/分，SpO2在90-96%，血气pH6.778, BE -30,纠酸后转至ICU。次日转回病房。,有创静脉穿刺过程中出现误吸,原因： 患儿为饱胃状态，加压给氧中发生呕吐、误吸
16、防范: 颈内静脉穿刺必须在手术室内或有抢救条件的地方进行。,中心静脉置管,位置：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉 意义：可以监测血容量，测中心静脉压 中心静脉通路可给强心药 给外周循环差者提供中心通路 并发症: 误入动脉、气胸、血气胸、心包填塞、感染、气栓。,病例8,患儿，男，3m, 4.2kg。主动脉缩窄+室缺+房缺。入室后麻醉诱导插管后，行右颈内静脉穿刺。低位入路，静脉回血，放置导丝顺利，扩张器扩皮较深，自双腔管回抽无血，此时心率下降至30-40次/分，SpO2下降，患儿面色苍白，气管插管内有鲜血，立即行胸外心脏按压，外周静推副肾，心率增快，此时左腋动脉置管、左颈内静脉置管建立。保留右侧双腔管。开胸后见右肺上叶萎陷，右胸腔内有血块，拔除双腔管后修补。,颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺,股静脉穿刺,颈内静脉穿刺造成血气胸,原因： 扩张器放置过深，穿破颈内静脉进入胸腔。 防范： 动脉置管虽然困难，但是颈内静脉的建立应该在有动脉压的条件下进行； 密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化； 颈内静脉穿刺一定要在
