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1、成都宝康医院住院病历评分标准日期： 年 月 日 质控员： 病历评分： 病区： 病人姓名： 住院号： 入院日： 住院医师： 主治医师： 病区主任： 出院日： 项目标准分值基本要求 缺陷内容 扣分标准 评分3 项未填写（自然缺陷除外） 乙级传染病漏报 乙级门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断有缺陷 0.5入院诊断未填写 1入院诊断填写有缺陷 0.5出院诊断未填写 2出院诊断填写有缺陷 0.5出院情况未填写或有缺陷 0.5/项医院感染未填写 2手术、操作名称填写有缺陷 2有病理诊断填写报告，病理诊断未填写 0.5病理诊断填写有缺陷 1/项过敏药物空白或填写错误 1首页10分项目齐全、准确，字迹清楚
2、，严禁涂改。出院后 24 小时内完成。缺各级医生签名 2/项入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 5一般项目填写不全 0.5/项主诉描述有缺陷 1有症状（或体征）而以诊断代替主诉 1现病史描述主要症状不明确 3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确 2/项叙述混乱、颠倒、层次不清 2缺必要的鉴别诊断资料 2缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 2/项入院记录20分1、入院 24 小时内由住院医师完成。2、一般项目齐全（10 项） 。3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念
3、明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。体格检查一般项目遗漏 0.5/项项目标准分值基本要求 缺陷内容 扣分标准 评分体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级缺有鉴别意义的阴性体征 2体格检查记录描述不规范 1缺必要的的专科或重点检查 乙级必要的辅助检查空缺 2辅助检查抄录有缺陷 0.5/处诊断不明确、依据不充分 2诊断主次颠倒 1主要疾病漏诊 丙级应有而无确定诊断或修正诊断 5无医师签字 27、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。8、诊断确切，依据充分，主次
4、排列有序。9、主治医师在 48 小时内有审核签字。48 小时内无主治医师审核签字 2首次病程记录未在 8 小时内完成 5首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 3/项首次病程记录内容不规范 1/项未按规定时间书写病程记录 2/次病程记录内容不全面（包括其他特殊记录） 1/项抢救病历无抢救记录 乙级抢救记录内容有缺陷（指病情变化，抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称）2/项无交接班记录 2/次无阶段小结 3/次无转出、转入记录 乙级缺特殊检查（治疗）记录 5特殊检查（治疗）记录有缺陷 2缺死亡讨论记录 乙级死亡讨论记录有缺陷 1缺会诊记录单 2/次会诊记录有缺陷 1/处上级医师首次查房未
5、在 48 小时内完成 3上级医师首次查房记录有缺陷 1规定时间内无上级医师查房记录 2/次择期手术缺术前小结 乙级病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 乙级病程记录40分1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少 2 天记录一次。稳定（一般）：3 天记录一次。慢性：至少 5 天一次。4、上级医师首次查
6、房记录应当在患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。5、主任医师查房记录：病危患者每天、病重患者 3 天内、病情稳定患者 7 天内必须有主任医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的的查房记录。6、疑难，危重病例有病情讨论记录。7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后 24 小时内完成。8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后 6 小时缺术前手术查看病人的记录 2项目标准分值基本要求 缺陷内容 扣分标准 评分缺麻醉师
7、术前看过病人的记录 2缺麻醉记录单 丙级麻醉记录单有缺陷 1/项缺手术记录 丙级手术记录有明显缺陷 2/处手术记录未在术后 24 小时内完成 5手术记录由第一助手书写而无手术者签字 3缺术后当天病程记录 3术后病程记录有缺陷 1术后三天病程记录不及时 1/次手术后三天内无上级医师查看病人的记录 5出现粘贴现象 3/处中医辨证论治思路不清晰 3/处内补记。10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。12、术前记录要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。13、手术记录由手术者书写，
8、并于手术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字。16、特殊检查（治疗）操作应及时记录。17、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。18、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。应用中成药不辨证2/处缺出院（死亡）记录 乙级出院（死亡）记录 24 小时内未完成 5出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院记录10分1、患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主
9、诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。2、死亡记录在患者死亡后 24小时内完成。出院（死亡）记录缺两级医师签字 2/项缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 乙级缺应有的检查报告单 1/张辅助检查5 分按广东省常见病基本诊疗规范的要求,完善各项检查.报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 1缺整页病历记录造成病历不完整 乙级缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录） 丙级有明显涂改 1/处正常修改后按规定需重抄的，而未重抄 5基本要求和医嘱单5 分1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。2、签名要能辨认。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应
10、当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时，打印不清 2/处项目标准分值基本要求 缺陷内容 扣分标准 评分病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。缺医嘱时间或医师签名 2/处缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级特殊检查（治疗） 、手术同意书缺项 2/项放弃治疗或抢救，缺患者（近亲属）意见或签名 5知情同意书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。缺尸体解剖同意书 5说明:1、适用范围:适用病历医疗文书的环节质量评价及终末质量评价。2、用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。4、总分为 100 分，根据所得分划分病历等级。（1）90 分为甲级病案；（2）7589.9 分为乙级病案;(3)75 分为丙级病案
