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1、13.0MR 在鼻咽癌颅底和颅内侵犯的应用【摘要】目的探讨鼻咽癌颅底及颅内浸犯 MRI 表现及诊断价值。方法回顾性分析 MRI 发现颅内肿块及颅底破坏或颅底自然骨性孔道扩大，并引起相应临床症状。均经活检病理证实并部分行放疗后病灶明显缩小，其中有 17 例做过 CT栓查。结果 MRI 全部发现颅底或颅内病变，并做出正确诊断，表现为颅内软组织块影，并有明显强化，且同鼻咽部肿块相连，咽周脂肪垫消失，有的伴有颅骨变形与破坏。1 例咽顶部有原发病灶，1 例病灶在咽隐窝旁，16 例同侧乳突均有炎症，4 例肿瘤向外侧侵犯冀腭窝，6 例向上侵犯同侧海绵窦，仅 1 例侵犯软腭，有 2 例肿瘤侵犯大部分颅底骨质。
2、1 例侵犯枢堆（咽顶部原发病灶） 。结论 MRI是诊断鼻咽癌颅底及颅内侵犯的首选方法，鼻咽部的解剖比较复杂，熟练堂握鼻咽部的解剖及其各腔间隙，颅底自然通道及其在 MRT 上的表现是了解鼻咽的临床及影像的关键。MRI 能较早的显示鼻咽癌，更准确的显示其部位、大小、范围、浸润程度以及淋巴结肿大，对肿瘤分期、放疗计划的拟订关系密切。 【关键词】鼻咽癌颅底及颅内侵犯磁共振成像 咽癌占全世界 80%，我国南方地区是高发区，但其它地区也不少见。其发病形式多样，且早期病人症状缺乏特征性，一部分患者作为其它病变检查时偶然发现，绝大部分病人出现颅神纤损害症状而来检查并做鼻咽部及颅脑影像检查，因此对鼻咽癌的准确及
3、时的诊断很关键，同时颅底和颅内累及情况进行全面了解。对病人的治疗方案及预后评价起着相当重要的作用。现将我院 31 例由鼻咽癌侵犯颅底及颅内 MRI 表现作进一步分析，旨在提高对鼻咽癌颅底及颅内侵犯的 MRT诊断的正确率。 1 资料和方法 搜集在我院行 MRI 检查发现鼻咽癌颅底及颅内侵犯者 31 例，其中男性 20 例，女性 11 例，年龄 4165 岁，所有病例均经手木或活检病理证实，且有 22 例经放疗后复查数次，病变范围明显减小。其中有 15 例病人因疑颅内病变检查头颅而发现鼻咽病灶的，另有 8 例疑颈椎病做 MRT 检查是发现鼻咽部病灶的。 1.1 临床表现 鼻咽癌早期临床表现常较隐匿
4、，患者就诊时往往颈部发现转移的肿大淋巴结。仍有大部分病人累及颅神经而出现相应的颅神经症状。 表 30 例鼻咽癌颅底及颅内侵犯临床资料及百分比 人数百分比（%） 颈部肿物 1755 鼻部症状 1136 耳部症状 1013 喉部症状 413 神经症状 310 眼部症状 13 其它 13 使用飞利浦 3.0T 超导型磁共振，采用头颅及头颈表面线圈，层厚 57mm、间隔 12mm，采用矢状位：SE 或 FSE、GRE、IRFSE 序列、DWI：冠状位：T1WI（TR400500ms、TE1420ms） ，轴位：T1WI、T2WI（TR400ms16ms） ，NEX23 次，所有病例均按 0.2ml/k
5、g 体重静脉注射 GdDTPA 行增强扫描，有 182例曾作颅脑 CT 检查。 2 结果 MRI 全部发现颅底或颅内病变，仅 3 例原发病灶位于咽顶部，余均为咽隐窝旁，病灶呈稍长或等 T1、T2 异常信号影。31 例中 30 例侵犯鄂提肌与鄂张肌筋膜，使咽鼓管阻塞，引起中耳炎，使单侧乳突呈长 T1 长 TZ 异常信号。有 4 例肿瘤向外侧侵犯翼腭窝，使正常短 TI 上信号咽周脂肪垫消失，可伴骨质变形与破坏，有 6 例向上侵犯海绵窦，均呈长 TI 长 T2 或等 TI 等 T2 异常信号，增强明显强化，单侧海绵窦扩大。有 I 例侵犯软腭，有 2 例肿瘤侵犯颅底，可见皮质骨正常低信号带不完整，髓质
6、骨高信号消失，1 侧肿瘤侵犯枢椎（咽顶部肿瘤）由短TI 长 T2 之高信号变成长 TI 稍长 T2 信号影。GRE 序列呈明显高信号。 3 讨论 3.1 鼻咽的解剖结构比较复杂，头面部各腔间隙相同，二鼻咽癌大部分是沿着鼻咽部的解剖结构中的自然通道蔓延播散的，因此熟悉了解其解剖是了解鼻咽癌的临床及影像的关键。 3.1.1 鼻咽部的位置：鼻咽后颅底之下，软腭水平以上的咽腔，前界经后鼻孔通向鼻腔，下界与咽相连，咽壁由薄层咽括约肌和咽颅底筋膜构成，附着于颅窝底，外侧与咽旁间隙为邻，后壁紧贴椎前肌和上颈椎。 3.1.2 鼻咽缝间隙1：位于咽后壁后方，枕骨及颈椎前方，椎前并列的头长肌或颈长肌之间（即该间隙
7、的两侧界为左，右椎前肌的内、后侧缘)，它包括上述肌肉之间的咽缝，咽后间隙，危险间隙，椎前间隙部分和组成这些间隙的筋膜以及结缔组织、淋巴结和脂肪等结构，多数表现为三角形的。正中的咽缝将其分为左右对称的两半。 3.1.3 颅底主要自然骨性孔道：颅底自然骨性孔内走行的是神经和血管，大部分直接同颅内相通，且部分孔道彼此之间亦相互联系。破裂孔在侧隐窝的外上方，位于咽颅底筋膜附着点的内侧，破裂孔的下部有软骨充填；卵圆孔位于咽颅底筋膜颅底附着点的外方。冀腭窝内有神经血管通过，此窝向外通颞下窝，向前于眶下裂通眶，向内借腭骨于蝶骨围成的蝶腭孔通鼻腔，向后借圆孔通颅中窝。翼腭窝内有脂肪组织，于 TIWI 呈高信号
8、。 3.2 由于咽腔紧邻颅底，导致鼻咽癌极易侵犯颅底及颅内，使局部脑膜增厚。鼻胭癌侵犯颅底及颅内有 3 种途径：a：经颅底在自然通道沿血管、神经周围淋巴管侵犯；b：经颅底骨质侵犯；c：经血行转移。 3.2.1 颅底主要解剖孔道如破裂孔、圆孔、卵圆孔蔓延是鼻咽癌颅内侵犯的重要途径2。肿瘤向前播散到鼻腔，可能侵犯上颌窦3肿瘤可自鼻腔经蝶腭孔浸润翼腭窝，翼腭窝受侵早期征象是局部正常的脂肪消失。MRI 表现为短 TI 长T2 之信号影被等 TI 等 T2（或稍高 T2）之软组织信号影取代。肿瘤一旦侵犯翼腭窝，即可沼上颌神经周围浸润，经圆孔进入颅内，也可向上侵及眶下裂及眶尖：自眶尖再经眶上裂进入颅内。
9、鼻咽癌最常向外方播散，侵犯主要由脂肪充填的咽旁间隙，从咽旁间隙进一步侵犯咀嚼肌间及浸润咀嚼肌。肿瘤一旦侵犯咀嚼肌就可以沿下颌神经周围浸润，进而侵犯颅内。下颌删减受伤可引起咀嚼肌辟萎缩。萎缩的咀嚼肌被脂肪组织充填。肿瘤向后外方播散侵犯颈动脉鞘，向后上方侵犯颈静脉孔及邻近的舌下神经管，近而波及第 IV对脑神经导致后颅凹受侵也并非少见。 破裂孔违约咽隐窝的上方，由于 MRI 显示软住在病变好，进而显示卵圆孔受侵是很常见的颅内播散途径。然而在过去很长时间人民认为鼻咽癌主要经破裂孔侵犯颅内。 33.2.2 鼻咽癌较早期即刻致破裂孔边缘和岩尖骨质破坏，且可显示枕骨斜坡侧缘和蝶窦后壁伸入颅内，侵犯硬脑膜形成
10、肿块,注入 GDDTPA 增强后易可见明显强化。 鼻咽癌可直接破坏颅底骨质，因此于 TZWI 上低信号之颅底骨质缺失，取而代之软组织信号，以至颅底呈缺损状。颅底大部分脂肪组织均被瘤体取代呈稍长TI 稍长 TZ 信号改变。有的则侵犯到海绵窦内，Gd-DTPA 增强后，刊见海绵窦增大和被造影剂增强。有的破坏颅底骨质入颅，可见部分脑组织受累及。顶后壁的肿瘤易侵蚀枕骨斜坡，在 MRI 上表现为稍低信号软组织块影取代斜坡正常髓质区。MRI 对发现中耳乳窦炎很敏感，表现为局部长 TZ 高信号；此为鼻咽癌堵塞吧管开口所致，是鼻咽癌的重要间接征象。 4 鉴别诊断 临床遇到鼻咽肿物且颅底及颅内侵犯的患者多数在做
11、影像检查之前已行内境检查及活检，确诊为鼻胭癌。而影像检查的价值是肿瘤的分期及制定治疗方案。由于鼻咽癌是常见的鼻咽部肿物，一旦发生鼻咽部的肿物首先考虑鼻咽癌。良性和恶性肿物也有部分肿物通过颅底自然孔道讲入颅内，MRI 可通过其他信号改变，增强强化方式再结合临床可鉴别。但也有一部分病历，仅通过影像很难同鼻咽癌鉴别。 总之，鼻咽癌颅底及颅内侵犯 MRI 应首选，MRI 可以全面了解颅底侵犯情况，通过哪种途径入颅内和了解颅内受侵的范围及浸润程度等，对肿瘤的分期及放疗计划的拟订起着重要的作用。 参考文献 1李恒国等，鼻咽缝间隙的解剖学基础及其影像表现和意义，中华放射学杂志，2002.9:781786. 2龙晚生，汤积耀等.鼻咽癌脑膜侵犯的 MRI 研究，中华放射学杂志，2001，35:355. 3ChongVFH,TohkH，etal1995(a)MRIandCTfeaturesof.nasophargngealcarcinomawithmaxillaegsinusinvolvement,AnstralRadiol,175431436.
