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1、心脏外科手术护理配合 山东省立医院手术室 焦琦琦 2014.8,手术室基本概况,现有护理人员180人 手术间49个,层级结构,学历结构,职称结构,31%,28%,41%,36%,3%,61%,76%,1%,23%,2间心脏手术室 8名护士,我院近几年心外手术的发展,主要内容,心脏的解剖 心脏手术分类 护理配合要点：搭桥手术、婴幼儿心 脏手术、大血管手术,心脏外科常见疾病,先心病 获得性心脏病 缺血性心脏病 大血管疾病,心脏手术的分类,非体外循环：PDA、OPCABG、封堵 体外循环（CPB）：ASD、VSD、MVR AVR、大血管手术,体外循环,利用特殊人工装置将回心血引流出体外，进行气体交换
2、，调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。又称心肺转流。（cardiopulmonary bypass,CPB）,目的,暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为实施心脏直视手术提供无血或少血的手术野。,护理配合,搭桥手术的护理配合 小儿心脏手术的护理要点 大血管手术的护理配合,术前访视,介绍手术室环境、手术体位和麻醉方式 进行心理疏导解除焦虑和紧张情绪 了解现病史及既往史 查看精神状态、营养状况、血管条件 必要的术前宣教,通过术前访视制定护理计划提出护理施，对高风险患者预先做好充分准备工作 a、过瘦及肥胖 b、有过敏史 c、体内有金属植入物 d、慢性病史 e、特殊群体（
3、老人、小儿、感染）,术前访视的意义,术前访视是手术全程护理的重要组成部分，是生理、心理、社会医学模式在手术室护理工作中的具体体现，是整体护理向纵深发展的标志，是手术室护理迈向科学化的具体实践。 了解患者基本情况，利于巡回及洗手护士的工作，同时患者感到自己的生命被重视，增强对手术的信心，为手术成功打下坚实基础。,术后回访,通过调查患者的满意度，促进术前访视质量的提高，及时发现手术护理问题，消除安全隐患。 通过体贴的交流增强患者安全感，使患者在医院这种环境中感受到自己的生命被精心呵护，生命价值得到重视，利于疾病的康复。,小儿心脏手术的护理,小儿的特点 先天性心脏病小儿的特点 每个患儿的特殊性,手术
4、室护士在手术前要了解 患儿:一般情况 手术方式 特殊情况 提前做好准备,手术护理配合要点 -巡回护士 -器械护士,手术护理配合要点 巡回护士,认真核对患儿 安抚，争取合作 防止缺氧，对哭闹不止不配合者 给予氯胺酮肌注，尽快建立外周静脉通道,保温,保温的措施包括： 升高室温-将手术室温调至24左右 使用变温毯-将患儿身下的暖风毯开启至38 使用敷料包裹四肢和头部 在工作中应加强保温意识,体外循环中 要根据手术需求调整室温 关闭变温毯 体外循环复温后 要及时调整室温 打开变温毯 及时调节温度控制档位,输入加温的液体及血液，冲洗液加温,液体管理,心脏手术患儿对液体管理有较高的要求 对手术中护理工作提
5、出了一定的要求,输液的速度,建立静脉后可按照20ml-50ml/h的速度给液，待建立中心静脉压力监测后，根据静脉压力、血流动力学状况及手术失血量进行调整，一般体外循环前液体总量控制在 10-20ml/kg,为了控制液体入量， 体重15kg的小儿使用输液泵,对于低体重的患儿补液的速度关系到患儿心功能状态及手术预后 认真对待 加强重视,输液通路的设计 小儿建立外周静脉通路一般采用踝静脉，因为此静脉较粗且便于术中管理,为保证输液速度，特别快速输血的需要，穿刺时应尽量选择大号套管针 对于穿刺困难的患儿可选用股静脉穿刺,心脏病患儿 体重轻、病情重、病情变化快 入室后应尽快建立静脉通道,体位及肢体.皮肤保
6、护,摆体位时动作要轻柔 保证床单干燥平整,可在小儿身体下垫一个柔软的尿垫。固定体位的约束敷料要松紧合适，尤其是固定手臂的敷料在上臂折返处不能过紧，要保证不影响小臂和手的血液循环,注意将小儿头部、足跟等骨隆突处易受压部位选用大小合适的硅胶软垫或水囊保护好以防压伤,电刀安全使用,选择合适的电刀负极板 选择合适的粘贴部位和粘贴方法 选择合适的电凝、电切的功率数,皮肤保护,新生儿皮肤娇嫩，皮肤消毒液采用0.5碘伏，不能太湿并尽量蘸干，以免流至术野外侧浸湿床单持续刺激皮肤引起烧伤 尽量不用胶布粘贴伤口以免引起皮肤过敏,围体外循环期护理,这期间应配合麻醉医师，及时而适度地经静脉通路为患儿进行成份输血,补充
7、红细胞、血小板和新鲜血浆。,输血过程中应注意观察动脉血压、心率和中心静脉压的变化，及时与医生沟通输血情况,根据每个患儿心功能状态决定输入的量、速度。,由于患儿体重小、血容量少，快速输入冷存的血制品会严重降低患儿机体温度，因此要将所要输入的新鲜冰冻血浆、红细胞悬液和血小板等适度保暖后再输入新生儿体内。,注射器选择,小儿手术用药量小,力求精确，注射器选择要与所抽药量匹配。,无菌操作,工作人员要注意手卫生 控制手术间人员 保证动静脉通路及接头的无菌,手术护理配合要点 器械护士,了解手术病人基本情况 了解病理生理解剖特点 熟悉手术术式、基本步骤 才能主动配合,器械护士要 精力集中 注视术野 要 熟悉各
8、种器械的使用要求 要 熟悉各种缝线的特点,根据患儿年龄、体重 选择手术器械和缝线 根据手术进程、操作部位 传递手术器械,要了解医生 手术习惯传递器械 -及时准确,小儿心脏手术器械精细器械术前、术后的检查器械的保养 非常重要,大血管手术的护理要点,大血管 指心脏直接发出的 升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉 是人体血液循环的主干线,主动脉夹层,系指各种原因造成的主动脉壁内膜血管破裂并在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。,DeBakey分型 型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉弓和降主动脉，甚至达髂动脉 型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于
9、升主动脉和部分弓部 型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 a型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 b型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉,分型,Classification of Aortic Dissection: Based on Involvement of the Ascending Aorta,DeBakeyI II III,62% 38%,Stanford 分型,A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉,病因,1高血压病：首要因素 2动脉粥样硬化性 3动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症、大动脉炎） 4遗传因素（无症状家族性夹层动
10、脉瘤） 5外伤 6其他（先天性因素如主动脉弓缩窄 、妊娠）,症状,1突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延伸感 2器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统 3心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉受累（心衰、心梗症状） 4夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔积液,咯血，失血性休克等,致死因素： 1主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因 2主动脉瓣关闭不全急性左心衰 3近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%90% 4重要脏器供血障碍 5脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、下肢）,手术方式,1主动脉根部手术（Bentall、Cabrol、Wheat、David术等） 2升
11、主动脉手术（升主动脉人工血管置换、Robiscek术等） 3主动脉弓部手术（次全置换、岛形全弓置换、分支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等） 4胸降主动脉手术（人工血管置换、经皮覆膜支架腔内隔绝术 、人工血管旁路移植术等）,全弓替换支架象鼻,适 应 症 原发破口在主动脉弓部或降部 主动脉弓或降主动脉扩张 头臂血管受夹层累及 马凡氏综合征合并I型夹层,麻醉和体外循环,静吸复合麻醉，单腔气管插管.全身深低温停循环，选择性脑灌注，右腋动脉或和右股动脉插管，单泵双管。,消毒范围及手术体位,年龄在50岁以下消毒范围胸骨上窝2CM至膝关节，备股动脉插管。 年龄在50岁以上需全身消毒，同搭桥手术准备。 胸腹
12、主动脉替换时：右侧卧位。,特殊用物,器械：柏查、后颅凹牵开器、心脏移植、流出道探子、心房拉钩 仪器：Cell saver 、暖风机、血液加温仪、胸骨锯、ACT检测仪 药品：肝素3mg/kg、鱼精蛋白1.5倍中和、止血药、体外循环预冲药、抗生素 血液制品：血小板、冷沉淀、血浆、红细胞、纤维蛋白原、诺奇等 一次性物品：毛毡片、prolene线、排气针头、插管、各型号人造血管、覆膜支架,手术步骤简介,手术步骤,腋动脉切口：解剖游离腋动脉，套带备用。 胸骨正中切口：劈胸骨，悬吊心包，探查心脏及各血管情况。 股动脉切口（必要时） 腋动脉插管：直接插管或连接血管袖 缝置荷包：插二级静脉引流管、逆行灌注管，
13、转机。,手术步骤,游离主动脉及分支，套带。 主动脉阻断，顺行加逆行灌注心脏停跳液，降温。 探查夹层及破口。处理主动脉根部夹层。主动脉内外加涤纶条，5prolene连续水平褥式缝合，关闭夹层。 鼻咽温降至15、肛温降至20时，头低位，停循环。小阻断钳阻断无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉远端，行脑灌注，开放升主动脉阻断钳。,切开升主动脉及升弓部达无名动脉近侧，探查夹层累及情况。降主动脉置入覆膜支架，40热盐水注入支架内，使其充分膨胀 修剪三大分支近侧主动脉壁，取三分支的人造血管，5-0prolene连续缝合，将其与覆膜支架及主动脉壁行端端吻合。 另一分支人造血管与供血管相连。阻断人造血管近心侧及三分
14、支，恢复循环，逐渐复温。 修剪人造血管至合适长度，50prolene连续缝合，将其与三分支行端端吻合，逐个开放。人造血管与主动脉根部行端端吻合。,排左心气，开放主动脉阻断钳，心脏复苏。 处理吻合口出血。 辅助循环，平衡血容量，停机，拔管。台下鱼精蛋白中和肝素。 置24号心包管、30号胸管，清点纱布、缝针、器械，缝合心包。常规关腋动脉切口及胸正中切口。,手术特点,此类手术操作复杂，技术难度大，吻合口多手术器械、纱布、针线使用多,种类杂。 吻合口出血机会多，耗时长，用血用药用物多，人员劳累辛苦。 降温、复温时间长使用冰水、 冰屑、冰袋，变温毯， 室温调节等。 体外循环插管方式多变。,护理要点,1
15、择期手术病人 术前访视 :了解病情。此类病人多经历 持久的疾病过程会有焦虑绝望情绪反应 根据具体情况给予相应心理疏导。 2急诊手术病人 心理护理：突然进入到疾病状态会产生恐惧和拒绝接受的心理反应，接到病人过程中通过交谈,观察了解患者的顾虑 ,争取使病人在短时间内产生信任.,关注心理护理,脑保护,深停时头部放置冰帽,以加强脑保护,并在恢复循环,灌注,复温后及时撤去。 两侧颈动脉处放置小冰袋。 两侧耳廓垫小纱布 ,避免冻伤。,室温的调节,根据手术的进展，随时调节室温。当行深低温停循环时，室温降到18度。 当复温时调节室温至26度。 停机后将室温调节到22-24度保温,尿量的观察,导尿时尿管连接紧密
16、勿受压打折, 妥善固定，尿瓶放在易于观察的地方，测温尿管与温度模块连接，并注意观察温度变化。 术中，尤其是复温后注意观察病人的尿量及颜色，以及时察觉是否有肾功能损害的情况，当没有尿或是尿少时，应对体外循环大夫或麻醉大夫给予提醒。,压疮的预防,此类手术的时间长，是压疮的高危人群，在术前摆体位时需尽量保持肢体功能位。 局部皮肤压红的防护。重点评估肥胖病人尽量使受压部位舒展而消瘦病人骨突处垫软棉垫. 双侧足跟压红的防护 因皮肤消毒范围大,消毒液用量多,注意尽量保持床单干燥平整，避免潮湿刺激局部皮肤 避免与金属物品接触灼伤,纱布缝针的清点,巡回护士添加纱布或缝针后，与洗手护士一起仔细清点核对，马上记录在清点单上，记录同时复述一遍以能让洗手护士听到，以免数目混淆。 大血管手术所用纱布较多，术中及时清点。大纱与小纱分开清点。 保留用过的线板，做到心中有数。,血液制品的应用,因术中丢失大量
