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1、2019/4/23,1,麻醉前病情评估与准备,渭南市中心医院麻醉手术科 关新江,2019/4/23,2,主 要 内 容,全面了解病人的全身情况和具体病情 评估病人接受麻醉和手术的耐受力 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施 选择适宜的麻醉方法，拟订具体的麻醉实施方案,2019/4/23,3,一、 麻醉前病情评估,围手术期潜在的危险因素 麻醉前访视的步骤和方法,2019/4/23,4,1. 围手术期潜在的危险因素,大多麻醉药（治疗指数仅34）、麻醉方法 手术创伤和出血 可能并存有严重的内科疾病 老龄化社会 麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 疾病的严重程度、手术创
2、伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官功能评估是否充分 是否为急诊手术、困难气道、禁饮、禁食时间、贫血、肿瘤、妊娠、小儿、长期卧床、肥胖等,复习病历（史）,分析各项术前检查和化验结果,访视病人和系统检诊,进行麻醉和手术风险判断,知情同意,2麻醉前访视的步骤和方法,2019/4/23,6,复 习 病 史,麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况 外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；明确术中可能发生
3、哪些并发症，需采取哪些防治措施；必要时请有关专科医师会诊，协助评估,2019/4/23,7,分析各项术前检查和化验结果,三大常规 凝血机制 肝肾功能 心电图 线胸片 水电解质酸碱平衡、血糖 肝炎方面的检查、人类免疫缺陷病毒HIV,2019/4/23,8,访视病人和系统检诊,观察病人的全身情况： 应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 体温、血压、脉搏和呼吸,生命体征,2019/4/23,9,系 统 检 诊,有无呼吸道的急、慢性感染 有无哮喘病史，是否为气道高反应性 慢性阻塞性肺病的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析
4、等 肺部 观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征） 有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失,呼吸系统,2019/4/23,10,肺功能检查（最基本的指标） 肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%, FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能 FVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加 MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌 动脉血气分析,2019/4/23,11,一秒钟用力呼气容积(FEV1.0)：是指最大吸气到TLC(肺总量是深吸气后肺内所含全部气量）位后，开始呼气第一秒中内的
5、呼出气量，即是容积测定，也是一秒钟内的流量测定，常以FEV1.0/FVC%或FEV1.0/VC%表示（简称一秒率），因为正常人FVC= VC。 用力肺活量（FVC）：是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于没有时间限制条件下测得的肺活量。该指标是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力正常值：正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83、96、99;男性约3179117ml、女性约2314土48ml 最大通气量(MVV) :单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。一般嘱病人深快呼吸12秒钟将得到的通气量乘以5即为
6、每分钟的最大通气量。它是一项简单的负荷试验用以衡量气道的通畅度肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。,2019/4/23,12,简单易行的肺功能估计方法有： 胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程
7、度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级,2019/4/23,13,与麻醉风险相关 心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常 心功能状态 超声心动图 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能 （EF25%高危病人） 射血分数，EF（Left Ventricular Ejection Fractions）是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室
8、舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。,心血管系统,2019/4/23,14,心脏功能的临床估计方法有以下几种: 心脏功能分级及其意义 心脏危险指数（CRI） 体能状态,心脏功能的临床估计,2019/4/23,15,心脏功能分级及其意义,2019/4/23,16,心脏危险指数（CRI）,Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相互联系起来，提出多因素心脏危险指数共计9项累计53分。 将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示
9、价值。,2019/4/23,17,体能状态,心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分 优良 （7 METS以上） 中等 （47 METS） 差 （4 METS以下） 不详,2019/4/23,18,1met,4met,7met,体能状态,2019/4/23,19,高血压诊断标准,2019/4/23,20,并存高血压危险因素分级,按年龄、血压、是否并存相关危险因素分四级： 低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且无其它危险因素； 中危：高血压2级或12个危险因素者； 高危：高血压I或2级，
10、兼有3种危险因素,并存糖尿病或靶器官损伤者,或高血压3级而无其他危险因素; 特高危:高血压3级,同时有1种以上危险因素,或高血压13级并有临床相关疾病。,2019/4/23,21,影响高血压病人 预后的危险因素,2019/4/23,22,影响高血压病人 预后的危险因素,2019/4/23,23,肝 肾 功 能,肝肾功能不全对麻醉的影响 麻醉本身对肝肾功能的影响,2019/4/23,24,其他方面,血液系统疾病 内分泌系统 神经系统 个人史 妊娠并存外科疾病,2019/4/23,25,美国麻醉师协会 ASA病情估价分级,2019/4/23,26,知情同意,是术前评估的必要部分 不可缺少的法律文书
11、 向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字 建立良好医患关系，防范医疗纠纷,2019/4/23,27,二、麻醉和手术前准备,临床意义 麻醉和手术前准备的目的 在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态 提高病人的麻醉耐受力和安全性 避免麻醉意外的发生 减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行,2019/4/23,28,麻醉前准备的任务 病人体格和精神方面 给予恰当的麻醉前用药 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备 有一些麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）,2019/4/23,29,术前准备的临床要点,术前尽力改善病人全身情况，处
12、于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机 改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力,全身情况,2019/4/23,30,呼吸系统,对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后 对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制 气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素 术前准备原则： 控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力,2019/4/23,31,心血管系统,主要危险因素： 充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、
13、高血压、心律失常、曾接受过心脏手术 次要危险因素： 糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄 术前准备的首要关键是心功能的状况和改善,2019/4/23,32,肝肾,重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术 对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变 肝功能不全病人常出现凝血机制异常 明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。,2019/4/23,33,内分泌系统,甲状腺功能亢进者 皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 糖尿病：术前空腹血糖8.1mmol/
14、L以下，最高不超过11.8mmol/L,2019/4/23,34,中枢神经系统,是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况 近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症 癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面,2019/4/23,35,血液系统,着重了解病人异常出血情况 凝血机制检查,2019/4/23,36,胃肠道,择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃 目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外 胃排空时间正常人为46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢 成人一般应在麻醉前至少8 小时，最好禁食12小时，以保证胃彻
15、底排空；小儿小于36月者禁食（奶）6 小时，禁水23小时，但乳婴儿术前4 小时可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8 小时，禁水23小时 有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作 饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管,2019/4/23,37,麻醉方法、器械与药品方面,麻醉方案制订的原则： 良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。 麻醉的选择 取决于病情特点、手术性质和要求 麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验 以及设备条件等几方面因素 同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿 因此，麻醉的具体选择必须结
16、合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定,2019/4/23,38,麻醉器械和药品的准备,为了防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉机和监护设备、麻醉用具及药品进行认真的准备和检查 无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测,2019/4/23,39,病人入手术室后的复核,健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经） 明确有无假牙或松动牙 复习最近一次病程记录，包括：体温、脉率；术前用药；最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉知情同意书的签署意见；病人提出的特殊要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后刀口不痛等）,2019年4月23日5时8分,40,2019/4/23,41,
