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1、,肾功能不全,内容纲要: 急性肾功能衰竭 急性（少尿型）肾衰的发病机制 慢性肾功能衰竭 尿毒症,肾功能不全(renal insufficiency),各种病因引起的肾功能严重障碍,体 内发生代谢产物蓄积,水、电解质和酸碱 平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等一系 列病理变化，称为肾功能不全。,病例分析,吴某,女,48岁,因腹痛、厌食、恶心、头昏、嗜睡半月余入院治疗。 20年前曾患肾炎，常浮肿。六年前血压21.3/14.7kPa、Hb8g/dl，尿常规：蛋白+ 管型和红细胞+。近三年来全身骨骼疼痛， 近两个月加重不能站立，关节无红肿，抗风湿治疗无效。 入院查体：血压 22.1/14.6kPa，明显水肿
2、，心浊音界向左扩大，可闻及心包摩擦音，腹部有压痛，尿量400ml/天。,实验室检查：Hb5.8g/dl、RBC280万/mm3、血小板8万/ mm3、血浆pH7.2、血钙1.25mmol/L(2.25-2.75)、血钾3.0mmol/L，尿常规：蛋白+、颗粒管型+、尿细菌培养-。 回答下列问题： 1.做出全面诊断 2.解释划线部分的临床表现的发生机制？ 3.推测：标准碳酸氢盐、血磷的变化？ 4.病人肾脏有何主要病变？,第一节 急性肾功能衰竭 (Acute renal failure),各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,一、病因与分类
3、 (Causes and classification),(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩 ,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死 ,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、急性（少尿型）肾衰的 发病机制,肾小球的因素（肾小球病变 肾缺血 ） 肾小管因素（肾小管阻塞 原尿反流） 细胞损伤因素,少尿的发生机制,（一）肾小球因素 1.肾
4、血流量减少 肾血液灌流量减少 肾小动脉收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血 2.肾小球病变,(二)肾小管因素 1. 肾小管阻塞,肾小管坏死 基底膜断裂,2. 原尿回漏 (Reflux of urine),尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿回漏示意图,(三) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤,细胞损伤的机制,ATP，ATP ase 活性 自由基产生、清除 磷脂酶活性 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活,（三）ARI细胞损伤机制,缺血缺氧 中毒 缺血再灌,
5、氧化底物不足 线粒体功能受损,ATP生成不足,Na+-K+ATP酶 Ca2+-ATP酶活性降低,细胞水肿 细胞内钙超载,肾小管 内皮 系膜细胞受损,SOD GSH 减少,自由基 增多,磷脂酶 活性升高,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤 血小板聚集,(一)少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage),三、ARF的功能及代谢变化,少尿型 非少尿型,1.少尿期 （几天-几周
6、）（1）尿量和成分,(2) 氮质血症 (azotemia ),肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。,常用指标 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),CCr=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,(3) 水中毒 (water intoxication),(4)高钾血症 (hyperkalemia), 尿排钾 摄入钾 分解代谢细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移
7、至细胞外,(5)代谢性酸中毒(metabolic acidosis),多尿期的标志: 尿量400 ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利尿, 肾脏代偿性排出体内多余水分,2.多尿期（1-2周）,3. 恢复期（数月或更长）,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗, 严格控制入液量 纠正高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成代谢废物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱，肾内分泌功能障碍并伴有一系列临床症状的病理过程。,第二节 慢性肾功能衰竭 (Chronic renal
8、 failure),一、病因 以往慢性肾小球肾炎最为常见，目前高血压、糖尿病性肾损害受到重视,二、临床发展过程,(一) 代偿期,(二) 失代偿期,肾功能不全期 肾功能衰竭期 尿毒症期,慢性肾功能衰竭发展过程,分期,CCr,中度氮质血症 多尿 夜尿 轻度贫血,功能代谢变化及临床症状,代偿期,肾功能 不全期,在正常30%以上,无氮质血症 无临床症状,降至正常值 的25%30%,肾功能 衰竭期,降至正常值的20%25%,较重的氮质血症 夜尿 严重贫血 水与电解质及酸碱平衡紊乱,尿毒 症期,降至正常值的20%以下,严重的氮质血症 严重的全身中毒症状 明显的水 电解质与酸碱平衡紊乱,失 代 偿 期,三、
9、发病机制 (Pathogenesis),健存肾单位减少学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,肾小管-间质损伤学说,（一）有关CRF的几种主要学说,(一)健存肾 单位减少学说 (Intact nephron hypothesis),骨营养不良、皮肤瘙痒、软组织损伤、神经传导障碍,GFR,(二)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,(三)肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis),肾小球纤维化和硬化,(四) 肾小管-肾间质损伤 (Renal tubulointerstitial d
10、amage),细胞内钙 自由基,间质细胞 肾小管受损,间质纤维化 肾小管萎缩,（二）肾单位功能丧失的机制,1.原发病的作用 2.继发性进行性肾小管硬化 （1）肾素-血管紧张素系统激活 上调各种生物活性物质的表达（血管活性物质、细胞因子、细胞外基质等） 激活成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、系膜细胞的细胞内的信号转导级联，使肾小球系膜细胞肥大、增生，致肾小球硬化,（2）氧化应激 Ang，高血糖、晚期的糖基化终产物，高血压等均伴有氧化应激，而损伤终末器官 （3)蛋白尿 损伤肾小管，蛋白尿程度与CRF病人的GFR降低密切相关，是进行性肾功能降低的最后通路 （4）醛固酮 与左心室肥厚、中风和肾功能
11、障碍的严重程度高度相关,四、功能及代谢变化,(一) 泌尿功能障碍 (Urinary dysfunction),慢性肾衰,2. 尿比重和渗透压 (urine specific gravity and osmolality),早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,(二) 氮质血症 (Azotemia),BUN、SCr : 与肾功能损害不平行,CCr : 灵敏反映GFR变化,3. 尿液成分(urine component),蛋白尿 血尿 脓尿,水代谢障碍 水潴留 脱水,(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱,2. 钠代谢障碍尿钠含量高,健存肾单位原尿流
12、速加快 重吸收 尿中溶质 渗透性利尿 甲基胍蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收,4. 钙磷代谢障碍,血磷 血钙 肾性骨营养不良,3. 钾代谢障碍, 高钾血症 低钾血症,5.代谢性酸中毒, 早期: 肾小管重吸收HCO3-, 晚期: GFR极低，固定酸排出,肾性骨营养不良的发生机制,CRF,肾脏疾病,(四) 肾性高血压的机制, 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 铁吸收利用障碍 出血,(五) 肾性贫血 (Renal anemia),(六) 出血倾向(Hemorrhagic tendency),毒性物质抑制血小板第3因子释放,第三节 尿毒症 (Uremia),急、慢性肾功能衰竭发展到最严
13、重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,甲状旁腺激素 (parathyroid hormone, PTH),胍类化合物 (guanidine compound),尿素 (urea),胺类 (amines),中分子物质(mid-molecular materials),一、发病机制 (Mechanisms),尿毒症毒素:,（一）甲状旁腺素(PTH) 1.引起肾性骨营养不良 2.引起皮肤瘙痒 3.促使钙进入雪旺细胞或轴突损害周围神经系统 4.使软组织坏死 5.刺激胃酸分泌 促使溃疡发生 6.增加蛋白质分解 加重氮质血症 7.引起高脂血症和贫血,瓜氨酸+门冬氨酸,精氨酸,甲基胍
14、 +-氨基酸,鸟氨酸,尿素,胍基琥珀酸,门冬氨酸,胍乙酸,肌酸,肌酐,甲基胍 +乙酸,+-二氨基戊酸,正常代谢,异常代谢,胍类化合物的生成,（二）胍类化合物,是精氨酸的代谢产物 肾功能不全时,由于血中尿素和肌酐增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍类化合物的毒性作用,与病人的胃肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血小板功能障碍、抽搐及脑功能低下有关。,（三）尿素,1.引起头痛 头昏 厌食 恶心 呕吐等 2.尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关 （四）胺类 包括脂肪族胺 芳香族胺和多胺 1.脂肪族胺 引起肌阵挛 扑翼样震颤 2.芳香族胺 （苯丙胺 酪胺）氧化脑组织 抑制琥珀酸氧化及多巴羧化酶活性,3.
15、多胺（精胺 腐胺 尸胺） 引起消化道症状 促进红细胞溶解 增加微血管的通透性 引起肺水肿 脑水肿 腹水的发生 （五）中分子毒性物质 分子量在500-5000之间，可能为多肽，与免疫功能低下有关,（一）神经系统症状 1.尿毒症性脑病 2.周围神经病变 机制： 1.毒性物质是神经细胞变性 2.电解质和酸碱平衡紊乱 3.肾性高血压使脑血管痉挛，缺氧使神经细胞变性和脑水肿,二、功能代谢变化及其机制,（二）心血管系统 充血性心衰、心律紊乱、尿毒症性心包 心前区疼痛，闻及心包摩擦音 （三）消化系统 尿毒症患者最早最突出的临床症状，与尿素酶分解尿素产氨增多、胃泌素灭活减少及中枢功能障碍有关 （四）呼吸系统 尿素性肺炎、肺水肿与心衰低蛋白血症、钠水潴留有关，尿素刺激致纤维素性胸膜炎，磷酸盐沉积致肺钙化,（五）内分泌系统,肾内分泌功能障碍，性功能障碍 （六）皮肤变化 皮肤瘙痒 尿素霜 （七）代谢障碍 糖耐量低下，负氮平衡和低蛋白血症，高脂血症 （八）免疫功能降低 主要是细胞免疫功能降低,治疗原发病 防止加重肾脏负荷 积极治疗并发症和合并症 透析和肾移植,三、防治的病理生理基础原则,思
