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1、休 克,张家平,全军烧伤研究所,分三部分,一 概述 定义，类型，表现与处理原则 二 外科常见的休克 失血性休克；创伤性休克；感染性休克 三 休克病人的护理 护理目标与护理措施,第一部分 概 述,定义与分类 病理生理变化 临床表现、辅助检查 处理原则 抗休克效果的评估,概念 各种原因引起有效循环血量减少，微循环灌流障碍，引起重要生命器官血液灌流不足，从而导致细胞代谢与功能紊乱和细胞受损为特征的病理性症候群。 病因与分类 存在三种分类： 按原因分：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克 按始动因素分：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性休克 按血流动力学特点分：低排高阻型和高排低阻型,一
2、、休克的定义与分类,微循环障碍 代谢改变 内脏的继发性损害,二、休克的病理生理变化,微循环收缩期 微循环舒张期 微循环衰竭期,（一）、微循环障碍,正常微循环,关闭,开放,部分开放,关闭,微循环扩张期： 微血管持续收缩，动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管的血量继续减少 组织缺血缺氧 酸性产物及血管活性物质积聚 毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后小静脉仍收缩 大量血液滞留在毛细血管网中 管内静水压增高，血管通透性增加，血浆外渗 回心血量减少 血压下降, 又称休克抑制期,收缩,舒张,开放,微循环衰竭期： 血液淤滞在微循环中 血液粘稠度增加及酸性血 液的高凝特性 红细胞和血小板发生凝集，在毛细 血管中形
3、成微血栓，出现DIC 血液灌流停止 细胞缺氧死亡，出现继发性出血倾向，多脏器受损， 又称休克失代偿期,DIC形成,微循环失常，灌流不足,（二）、 代谢的变化,细胞缺血缺氧 ，启动糖酵解,乳酸生成增多，ATP远低于有氧代谢,代谢性酸中毒，能量匮乏,细胞功能、结构受损,（三）、 内脏器官的继发性损害,肺：肺水肿、肺不张 呼吸困难，ARDS （休克肺） 肾：血液重分布，皮质至髓质 尿量减少、皮质坏死（急性肾衰） 胃肠道：较早牺牲的器官，粘膜缺血性损害、屏障 功能受损（休克肠） 心：早期无变化，后期心肌损害，功能下降，加重休克 脑：早期无变化，后期脑缺氧、酸中毒、水肿 肝：代谢、解毒能力下降,1.休克
4、前期（代偿期） 血容量丧失 总血量1520%(800ml)；交感神经活动增 强：烦躁，面白，四肢湿冷，脉搏细速，呼吸增快；脉压缩 小；尿少；病情可逆。 2.休克期 失血量达2040%；神志淡漠；脉搏细速；收缩压90mmHg； 尿少或无尿；肢端厥冷，皮肤发绀或花斑纹；呼吸浅促；代 酸的症状 3.休克晚期 失血量40%；神志模糊或昏迷；血压测不到；脉搏微弱；无 尿；呼吸微弱或ARDS；DIC；MOF,三、休克的临床表现,1.实验室检查 1）三大常规：血常规：HCT、Hb; WBC和中性比例；尿常规：尿比重高；大便常规：隐血实验 2）血生化检测：肝功II号和肾功II号；血乳酸；电解质 3）凝血机制：
5、DIC 4）血气分析： 2.影像学：CT，x-线照片，B超等 3.血流动力学： CVP；PCWP；CO 4.后穹隆穿刺：停经史患者，怀疑宫外孕破裂出血,四、休克的辅助检查,休克的程度、原因、类型等,1.一般措施 （1）尽快控制活动出血：如创伤处包扎止血 （2）保持呼吸道通畅：气管插管，切开 （3）吸氧或呼吸机支持 （4）休克体位：抬高下肢和头颈增加回心血量 （5）减少搬动，注意保温，适当给予镇痛剂,五、休克的治疗原则,2.补充血容量-抗休克的根本措施 如何补？ （1）、先晶体液（包括平衡液） （2）、后胶体液：血浆、全血、血浆代替品,3.积极治疗原发病 抗休克的同时，行手术治疗。 控制内脏大出
6、血 切除坏死肠袢 消化道穿孔修补 脓液引流,4. 纠正酸碱平衡失调 早期：呼吸性碱中毒 随后：代谢性酸中毒(pH7.25), 宁酸勿碱,5. 血管活性药物的应用 血管收缩剂： 去甲肾上腺素：0.5-2.0mg+100mlGS 静滴 间羟胺：10-20mg+100mlGS 静滴 多巴胺：小剂量 15 ug/min/kg，作用受体，收缩血 管，增加血管阻力 血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂,血管扩张剂： 受体阻滞剂：酚妥拉明、酚卞明 抗胆碱能药：阿托品、山莨菪碱（654-2） 山莨菪碱（654-2） 解痉、提高血压、改善微循环 10mg 静推 15min后重复 硝普钠：扩张小动脉和小静脉，降低前
7、负荷。多用于 心源性休克 血管扩张剂须在血容量补足时方可应用,6. 强心药 西地兰 0.2-0.4mg+10%GS 20ml，缓慢静推（数分钟） 作用： 增强心肌收缩力，减慢心率，用于血容量补足， 但心率快、动脉血压仍低、CVP15cmH2O时 7. 治疗DIC，改善微循环 早期抗凝：肝素 1.0mg/kg 6h一次 后期抗纤溶：氨基乙酸、氨甲苯酸、低右等 8. 激素类： 大剂量静滴，短期 9. 控制感染,（1） 血压、脉压差、心率 收缩压90mmHg，脉压差20mmHg，心率减慢 （2） 尿量 尿量：0.5ml/kg以上；若血压正常但尿少,提示急性 （3） 精神状态 反映脑组织灌流情况 （4
8、） 肢体温度色泽 反映体表灌流情况,六、抗休克效果的评估,（5） 中心静脉压（CVP） 静脉系统容纳全身血量的50-60%，CVP的变化比 动脉压的变化为早 正常值5-10 cmH2O 15 cmH2O：心功能不全；静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增加 20 cmH2O：充血性心衰 （6） 血气检查：反映呼吸功能及酸中毒,第二部分 外科常见的休克,失血性休克 创伤性休克 感染性休克,一、失血性休克,病因 大血管破裂；肝脾破裂;胃、十二指肠出血；食管及胃底曲张静脉破裂出血等 通常在快速失血超过全身总血量的20%时即可出现 治疗 补充血容量：并非全部补充血液 先：45min内补液1000-2000
9、ml（等渗盐水或平衡液） 后：输全血、等渗盐水或平衡盐,止血：在保持血容量的同时积极进行手术止血,二、创伤性休克,病因 严重外伤（烧伤、骨折等）；挤压伤；大手术 引起血液或血浆丧失 治疗 补充血容量： 镇静止痛、受伤部位制动 处理危急生命的创伤：气胸等 抗生素防继发感染,三、感染性休克,病因 见于胆道急性化脓性感染，急性化脓性腹膜炎，尿路感染， 大面积烧伤，败血症；以G-菌为主，治疗难度大 病理生理特点 细菌毒素在发病机制中占主要地位（内毒素） 细胞损害和全身性炎症反应综合症 微循环失常：微血管容积扩大、通透性增高；微动静脉分流加重(细胞缺氧和代谢障碍)。 凝血系统失常：细菌毒素可激活多种凝血
10、活性因子，易并发DIC，继而因纤溶亢进而出血,临床类型 与病程、致病菌种类、感染部位、体液丢失程度等相关。 低排高阻型（冷休克）：G- 、明显失液、感染性休克加重后（弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻） 高排低阻型（暖休克）：G+ 早期、无明显失液 临床所见的病例数而言，冷休克远远多于暖休克,治疗原则 （1）补充血容量 （2）控制感染 处理原发灶；合理使用抗生素；改善全身情况（血培养） （3）纠正酸中毒 据血气结果，指导用药,以输平衡盐为主，配合胶体，保证循环血量 除有红细脑比积过低，不宜任意输入全血 监测中心静脉压和每小时尿量，防输液过量 脓毒性休克的好转不是单凭大量输液，而要依靠综合措施,（4）使
11、用血管活性药物 原则上，冷休克需用扩张血管的药物；暖休克需用收 缩血管的药物。 （5）早期，大剂量，短疗程用皮质类固醇激素 临床效应是稳定血压(并不能直接升压)和改善一般状态（抑制炎症介质释放）。 （6）其他：对症处理,第三部分 休克的护理,护理评估 护理诊断与问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育,护理评估,病史：有无引发休克的原因，如腹痛、创伤、感染发热 身体状况：了解休克程度、脏器功能等 包括： 意识、生命体征（血压、脉搏、尿量、呼吸、体温）、皮肤与末梢循环、尿量等 辅助检查： 了解血常规、血气、CVP、CO结果 心理与社会支持：沟通,护理诊断/问题,体液不足：失血、失液 气体交换
12、受损：与缺氧、呼吸型态改变有关 体温异常：感染患者体温高；严重休克体温不升 有感染的危险：抵抗力下降，侵入性操作 皮肤受损和受伤的危险：意识障碍、活动力下降有关,护理目标,维持体液平衡：生命征平稳，尿量正常，肢体温暖 保持呼吸道通畅、呼吸平稳 改善微循环：血气结果正常 维持体温正常 防治或及时发现感染 确保无意外受伤,护理措施与评价,补充血容量，维持体液平衡 a. 建立静脉通道：外周静脉、大静脉穿刺 b. 根据休克的性质合理补液： c. 记录出入量： d. 观察病情变化：生命征、尿量、CVP；意识；皮肤与肢端,保持呼吸道通畅，改善氧合 a. 协助排痰，清理气道分泌物，昏迷病人避免误吸窒息 b.
13、 吸氧或协助建立人工气道，进行呼吸机支持 c. 观察呼吸频率和深浅度，了解血气结果，判断肺功能， 及时报告病情变化,改善组织灌注 a. 休克体位或使用抗休克裤 b. 血管活性药物的使用：滴注速度从慢速度开始，根据监 测结果调整；血压平稳后应逐步降低药物滴注速度，防 突然停药引起不良反应 c. 对于心功能不全患者，可使用西地兰强心，忌推注过快 d. 防药物外渗：注射部位红肿等，及时更换部位和处理,防治感染 a. 无菌操作 b. 按医嘱使用抗生素 c. 防肺部感染：吸痰、排痰、雾化 d. 加强尿管护理 e. 定期更换静脉置管,维持正常体温 a. 按护理等级，监测体温 b. 休克病人注意保暖：调节室内温度，盖棉被等 c. 输液升温：体温不升患者；输库存血患者 d. 高热病人注意降温：物理、药物，并及时报告医生,防意外损伤 a. 预防压疮：为患者定期翻身、局部按摩 b. 适当约束：烦躁或意识不清患者，加床旁护栏，行四肢 约束，避免坠床和输液管道拔出,小结： 休克的定义 休克的类型 休克的临床表现与处理原则 抗休克效果的评估 休克病人护理的目标与措施,Thanks for your attention!,休克发生的始动环节,病因 外伤失血 胃肠道出血 产科出血 凝血疾病：血友病、血小板减少性紫癜 动脉瘤或肿瘤自发破裂 手术出血,
