脑供血动脉狭窄或闭塞的tcd检测及颅内侧支循环评估课件

2、动脉系统,椎动脉(VA) 小脑后下动脉(PICA) 两侧椎动脉(VA) 基底动脉(BA) 大脑后动脉(PCA),脑底动脉环(Willis环)及其分支,A2,BA,VA,ICA,M1,M2,P1,A1,M2,M1,P2,P1,ICA,BA,VA,A2,A1,脑底动脉环(Willis环)生理性变异,脑供血动脉狭窄,动脉狭窄概念,动脉狭窄是指各种原因造成的颅内、颈部动脉管径缩小，血流通过该部位的阻力增加但未造成血流中断。 MRA或DSA可看到动脉狭窄，但血流能通过狭窄部位，远端动脉不同程度显影。,动脉狭窄和闭塞的原因,最常见为动脉粥样硬化烟雾病免疫或其他原因引起的颅内外动脉炎放疗引起的动脉狭窄

3、,动脉硬化模式图演示,狭窄好发动脉,颅内动脉: 狭窄发生率MCA最高，其次是SCA或TICA，然后为VA、BA、PCA和ACA。颅外动脉: 最多见于EICA起始部和SubA,动脉狭窄程度分级,轻度狭窄管腔缩窄95%,动脉狭窄或闭塞的临床表现,无症状：与已形成侧支循环有关头痛：机制尚不清楚短暂脑缺血发作(TIA) 脑梗死,动脉狭窄的治疗,药物治疗介入治疗（尤其是对MCA、VA、BA 和ICA）颈动脉内膜剥脱术,支架植入术前,支架植入术后,动脉狭窄或闭塞的诊断方法,经颅多普勒超声（TCD）：无创磁共振血管成像 (MRA) ：无创数字减影血管造影 (DSA)：插管、注射对比剂，微创

4、（血管痉挛，微栓子）。 CT血管成像(CTA):注射对比剂,微创。颈动脉彩超：无创,TCD发现脑动脉狭窄的意义,TCD对无明显缺血症状患者，特别是中年患者检出动脉狭窄，能提醒临床医生对此类患者应该更有目的地进行与动脉粥样硬化有关的危险因素检查：如血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸等，如果有上述某个或某几个危险因素存在，则应采取积极控制和干预治疗。 TCD检查对TIA或脑梗死患者可以发现潜在的狭窄责任动脉，针对责任狭窄动脉采取更适当和更积极的治疗方法（介入治疗等）。 TCD已成为研究缺血性脑血管病病因、发病机制、治疗观察和预后判断不可缺少的工具。,动脉狭窄TCD特点,狭窄处与狭窄后：高

5、流速、涡流、杂音。狭窄近端：低流速、高阻力。狭窄远端：低流速、低阻力。,血流速度正常参考值( 40岁组),大脑中动脉 Vm 6010 cm/s，Vs 9015 cm/s 大脑前动脉 Vm 5010 cm/s，Vs 8015 cm/s 其余动脉 Vm 4010 cm/s，Vs 6015cm/s,颅内血管狭窄血流速度诊断标准（ 40岁组）, 临界值诊断值 Vs Vm Vs Vm MCA 140-160 80-100 160 100 ACA 100-120 60-80 120 80 PCA 80-100 50-70 100 70 SCA 100-120 60-80 120 80 VA和B

6、A 80-100 50-70 100 70,MCA 狭窄程度与血流速度, MCA狭窄程度血流速度轻度狭窄正常或轻度增快中度狭窄 Vs 140-180 重度狭窄 Vs 180 极度狭窄 Vs 300,TCD诊断颅内动脉狭窄的局限性,MCA变异最小，走形较直，因此MCA狭窄漏诊或误诊的机会最小。 ACA、PCA、BA、VA解剖变异大、走形弯曲或参与侧支循环，血管狭窄易被漏诊。,动脉狭窄实例分析,大脑中动脉主干狭窄,张xx 男 43岁临床资料：发作性右侧肢体无力(TIA)，神经系统检查未见异常。 MRA:左侧MCA主干局限性信号缺失。,左侧,LMCA,TCD报告书写,TCD印象： 1 左侧

7、MCA起始部局限性血流速度增快（Vs157cm/s），湍流频谱，声频信号嘈杂。 2 余受检动脉血流未见异常。 TCD诊断：左侧MCA起始部中度狭窄,大脑中动脉主干狭窄,韦xx 男 42岁临床资料：头晕、头痛、发作性右上肢无力(TIA)。神经系统检查未见异常。 MRA：左侧MCA主干信号局限性缺失，远端信号较对侧稀少。,左侧,LMCA,TCD报告书写,TCD印象： 1 左侧MCA主干（取样深度55-60mm）血流速度局限性增快（Vs162cm/s），湍流频谱，声频信号嘈杂。 2 余受检动脉血流未见异常。 TCD诊断：左侧MCA主干中度狭窄,多发动脉狭窄,常xx 女 64岁临床资料：

8、高血压病40余年。 MRI：多发腔隙性梗死灶。 MRA：左MCA主干和右MCA近M2段狭窄,左侧,LMCA,RMCA,TCD报告书写,TCD印象： 1 左侧MCA主干（取样深度50-62mm）血流速度局限性增快（Vs208cm/s），涡流频谱，声频信号嘈杂。 2 右侧MCA近M2段（取样深度45-50mm）血流速度局限性增快（Vs143cm/s），无涡流及杂音。 TCD诊断： 1 左侧MCA主干重度狭窄 2 右侧M2段中度狭窄,多发动脉狭窄,董xx 男 61岁临床资料：头晕，神经系统检查未见异常 MRA：1 右侧大脑前动脉A1段未显影，考虑先天性变异。 2 左侧大脑前动脉A2-A5段、

9、左侧TICA、右侧椎动脉变细。,左侧,TCD报告书写,TCD印象： 1 左侧TICA（取样深度64mm）血流速度局限性增快（Vs166cm/s），湍流频谱，声频信号嘈杂。 2 余受检动脉血流未见异常。 TCD诊断：左侧TICA中度狭窄,多发动脉狭窄,任XX 男 65岁临床资料：反复发作性右侧肢体麻木、无力10余次，每次发作持续几分钟。 MRA： 1 LMCA水平段狭窄，远端显影较右侧减少。 2 RMCA M1段呈串珠样改变。 3 两侧VA、BA粗细不均。 4 LPCA粗细不均。,右侧,LMCA,LMCA,RMCA,LVA,RVA,BA,TCD报告书写,TCD印象： 1 左侧MCA主干

10、（取样深度54-60mm）血流速度局限性增快（Vs213cm/s），涡流频谱，声频信号嘈杂。 2 右侧MCA主干（取样深度55-60mm）血流速度局限性增快（Vs140cm/s），伴涡流及杂音。 3 两侧椎动脉及基底动脉血流速度局限性增快。 TCD诊断： 1 左侧MCA主干重度狭窄 2 右侧MCA主干中度狭窄 3 两侧椎动脉、基底动脉局限性狭窄,TCD评估颅内侧支循环,正常情况下脑底动脉的血液各有其一定的循行方向。血流方向的改变提示出现侧支循环的建立或病理性窃血现象。,正常MCA,闭塞侧MCA,压CCA试验评估侧支循环,试验前首先行CCA彩色多普勒超声检查，以避免动脉硬化斑块脱落。分

11、动态压迫法和静态压迫法（3-5s）。压迫位置不宜过高，以免刺激或压迫颈动脉窦。,前交通动脉(ACoA)侧支循环通路,一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞同侧A1的血流方向发生逆转（朝向探头）病变对侧A1血流速度代偿性增快压迫对侧CCA狭窄同侧MCA和反向ACA流速下降提示从对侧TICAA1ACoA 病侧A1M1的侧支循环建立,ACoA 侧支循环左侧 EICA 闭塞,右ACA 右MCA,左 ACA 左 MCA,后交通动脉(PCoA)侧支循环通路,一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞病变侧P1及BA血流速度代偿性增快提示从BA病侧P1PCoA 前循环的侧支循环建立,PCoA侧支循环左 EICA

12、闭塞,左MCA,左PCA,左PCA,左MCA,眼动脉(OA)侧支循环通路,一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，Willis环大的侧支通路建立不充分时，眼动脉的血流方向逆转（背离探头）。提示从同侧颈外动脉眼动脉颈内动脉的侧支循环建立。,眼动脉侧支循环,软脑膜吻合血管侧支循环通路,ACA MCA,PCA MCA,脑供血动脉闭塞,TCD对动脉闭塞的检出率,MCA、ICA和SubA检出率最高 ACA、PCA、VA、BA由于解剖学发育不全或走行变异，只能在临床提示下才有可能做出TCD诊断。,大脑中动脉闭塞,MCA闭塞分类急性MCA闭塞：由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落的栓子造成MCA主干突然

13、堵塞。出现大面积脑梗死，病情危重。慢性进展性MCA闭塞：MCA粥样硬化动脉管壁增厚粥样硬化斑块形成管径缩小动脉轻度狭窄中度狭窄重度狭窄动脉亚闭塞完全闭塞。可出现TIA，斑片状脑梗死或完全无症状无梗死病灶。,MRA或DSA表现,两种闭塞的MRA或DSA均表现为主干及远端无血流通过（不显影）,急性MCA闭塞的TCD诊断,MCA主干及分支血流信号消失经颞窗可以检测到 ACA、PCA血流信号 ACA、PCA血流速度代偿性增快,慢性进展性MCA闭塞TCD诊断,MCA主干深度范围可检出多条血流信号，血流速度明显减慢（Vs50cm/s）呈低平血流，如果代偿血流充足血流速度也可接近正常范

14、围。 ACA和/或PCA血流速度代偿性增快,LMCA,LACA,RACA,RMCA,RMCA,RMCA,右侧,右侧,右侧,RMCA,RMCA,RMCA,RACA1,RPCA2,颈内动脉闭塞,EICA闭塞TCD诊断 EICA无血流信号闭塞侧CCA低流速，高阻力闭塞侧SCA和MCA低流速，低阻力（圆钝频谱） ACoA、PCoA、OA侧支通路开放的血流表现,LMCA,RMCA,LACA,RACA,左侧,右侧,ICA颅内段（OA发出之后）闭塞的TCD诊断 CCA高阻力、低流速 EICA无血流或少量高尖血流同侧SCA高阻力、低血流 MCA血流低阻力、低流速 ACoA和/或PCoA侧支通路开放血流表现 OA血流方向和频谱正常,锁骨下动脉起始部闭塞性病变与窃血综合征,锁骨下动脉窃血综合征(SSS)的临床表现,无缺血症状：狭窄程度较轻或对侧VA代偿良好。 VBA供血不足症状，活动患肢后可诱发或使症状加重。患侧肢体缺血症状：疼痛、无力、发凉，活动患肢后加重。患肢桡动脉搏动减弱或消失、收缩期血压较对侧降低20mmHg或测不出。,SubA起始部闭塞性病变的TCD诊断,检测患侧VA和BA是否有窃血，确定窃血程度和通路。 SubA起始部狭窄或闭塞的局部改变：狭窄性血流改变或无血流 SubA远端、尺动脉和桡动脉呈狭窄后低血流改变

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