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1、个案式护理查房 11床 李满荣 直肠癌术后复发、肺转移IV期,患者2014年行直肠癌手术，今年5月因“下腹胀痛不适”到医院就诊，考虑肠梗阻，对症处理后症状缓解。,6.7出现阵发性腹痛，有腹泻，10余次/天，未予以特殊处理。 6.8晚间腹痛加重 6.9门诊拟“直肠癌术后复发伴肺转移”将患者收入院，病程中患者饮食睡眠差。,入院评估 T37.8 P85次/分 R20次/分， BP90/60mmHg 身高150cm 体重40kg 6.9患者晚夜间有腹痛，呈阵发性绞痛，发热，最高T38.7， 有恶心、呕吐，肛门排出少量水样便。,6.10患者肛门停止排气，全腹有压痛，肠鸣音活跃，检查提示肠梗阻，医嘱下一级
2、护理，病重，禁食 胃肠减压，肛管置入辅助排便排气，加强补液支持、抗炎治疗。 6.10 ADL30分 Braden14分,6.14患者腹痛较前缓解，无腹胀，肛管自行脱出，肛门有排便、排气，无恶心呕吐,主要检查及阳性体征,血常规 白细胞1.59*109/L 中性粒细胞1.2*109/L 血红蛋白87g/L 血小板98*109/L 生化 白蛋白36.9g/L,主要检查及阳性体征,立位腹部平片示 左腹部可见弓形扩张肠圈，可见散在小液平，提示肠梗阻。 CT示 直肠癌术后，吻合口上方团状灶，考虑复发可能伴不全性肠梗阻可能,饮食 禁食 心理状态 紧张、焦虑，积极配合医护人员治疗,治疗,胃肠减压，肛管置入排气
3、排便 营养治疗：果糖、平衡液能量合剂、氨基酸、脂肪乳 消炎：左氧、地塞米松 抑制腺体分泌：奥曲肽 液体石蜡鼻饲,现有的护理问题及措施,腹痛 与肠蠕动增强有关 预期目标：疼痛缓解 护理措施 （1）评估病人疼痛的性质程度 （2）关心体贴病人，并耐心向病人讲解肠梗阻的引起疼痛的原因和治疗方法。,（3）禁饮食，如病情好转，梗阻缓解后12小时可试进食少量流质，但忌甜食喝牛奶，以免胀气 （4）遵医嘱给予解痉止痛剂 （5）遵医嘱使用抗生素，控制感染,（6）观察病人腹痛情况、生命体征及腹部体征，凡出现绞窄性肠梗阻临床表现的，应及时通知医生，准备手术治疗。 效果评价：腹痛腹胀缓解,体温过高 与腹腔炎症及白细胞下
4、降有关 预期目标 体温在正常范围 护理措施 （1）观察病人体温变化，每4小时测量体温或根据病情变化随时监测，并做好记录。 （2）给予物理降温,（3）遵医嘱给予静脉补充水分，必要时给予消炎药。 （4）严密观察病人的生命体征及病情 效果评价：体温恢复正常,营养失调 与禁食、肿瘤的消耗有关 预期目标：病人能说出增加营养对康复的意义，体重增加 护理措施 （1）禁食期间遵医嘱静脉补充水分和营养，继续保持有效的胃肠减压。,（2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管。拔管后当日给少量饮水，第二天给予流质饮食，第五日给予半流质。 （3）饮食宜营养丰富、易于消化，禁生硬刺激性食物。 效果评价 机体营养未改
5、善,体液不足 与摄入减少（禁食）丢失过多（发热、呕吐、胃肠减压） 预期目标 体液不足得到及时纠正 护理措施 （1）遵医嘱给予静脉补液 （2）记录24小时出入量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐量等。 （4）严密观察病情及体液平衡情况 （5）遵医嘱给予止吐药。 预期目标 维持正常体液平衡,睡眠型态紊乱 与腹痛腹胀有关 （1）评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施 （2）鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节,（3）保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全 （4）减少白天的睡眠时间和次数,（5）遵医嘱给予解痉止痛药 （6）提供
6、临睡前的舒适措施 （7）必要遵医嘱给药 （8）观察病人睡眠时间和质量 预期目标：睡眠欠佳缓解,活动无耐力 与血象的改变、病情有关 预期目标 病人能耐受一般活动，活动能力达到或接近正常水平 护理措施 （1）评估病人生活水平，红细胞和血红蛋白的计数 （2）向病人解释取得谅解，与病人共同制定日常活动计划,（3）病情好转后逐步增加活动量 （4）静脉补充营养 效果评价 病人进行适量活动时无不适,知识缺乏 缺乏有关的护理知识 预期目标 病人能说出需要注意的问题 护理措施 （1）主动向病人讲解治疗期间可能出现的情况，让病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗,（2）以多种形式向患者讲解疾病的相关知识 （3）做
7、好健康宣教，鼓励病人及家属提出有关问题，耐心给予解释和说明,（4）注意肛门是否排气，若常蠕动恢复正常可拔出胃管、肛管，给流质饮食 （5）鼓励病人多翻身，以利肠功能恢复，须注意妥善固定导管。 效果评价 病人及家属了解导管的固定和注意事项,自理能力缺陷 与禁食、病情进展引起的乏力有关 预期目标： 加强基础护理和生活护理 将呼叫器放在患者伸手可及之处 经常巡视病人，以满足患者所需 效果评价；,腹泻 与可能是伊立替康导致的迟发型腹泻有关 预期目标 病人排便次数减少，大便形成恢复正常 护理措施 （1）评估并记录大便的次数，性状，颜色，量，气味及有无脱水 （2）卧床休息避免紧张 （3）保持肛门清洁干燥 效
8、果评价：排便次数减少,恐惧 与不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关 预期目标 病人的恐惧减轻或消失，情绪稳定 （1）评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识 （2）加强沟通：建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病,（3）心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心 帮助患者建立良好的社会支持系统 安排家庭成员和朋友看望病人 效果评价 保持良好的情绪,自我形象的紊乱 与留置胃管、肛管有关 预期目标 病人能正确面对形象改变的现实 鼓励病人表达影响自我形象的原因及其对人际交往的忧虑，评估病人情绪，指导病人正确认识当前的
9、现象 解释插管的原因，消除顾虑，肠梗阻缓解后，会拔除导管 增加病人自信心 效果评价 能正确对待自我形象改变的事实，保持正常人际交往,潜在的并发症及护理措施,失血性休克、感染性休克 与腹腔内出血、空腔脏器穿孔、感染等病变的程度加重有关 （1）严密观察病情变化：a 定时观察腹部症状和体征变化，如腹疼的部位，范围，性质和程度。b腹部检查如发现腹膜刺激征出现或加重，示病情恶化；c 动态观察实验室检查的结果；d 记录液体出入量。,（2）全身情况良好或病情允许时，宜取半卧位。 （3）一般病人入院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情严重者必须严格禁饮食。,（4）根据病情的需要或医嘱施行胃肠减压；急性肠梗阻，胃肠道
10、穿孔和急性胰腺炎必须做肠胃减压，并保持有效引流。 （5）建立畅通的静脉输液通道，必要时输血或血浆等，防止休克，纠正水，电解质紊乱及酸碱平衡失调，加强营养支持。,（6）遵医嘱使用抗生素和甲硝唑，预防，控制感染。注意给药浓度，时间，途径及配伍禁忌等。,（7）及时做好术前准备，如药物过敏试验，配血，备皮，常规实验室检查及器官功能检查等，以备急诊手术的需要。急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。,(8)病情观察或非手术治疗期间，如发现以下情况，应及时与医师联系，考虑手术处理；a全身情况不良或发生休克；b腹膜刺激征明显；c有明显内出血表现；d经短期非手术治疗病情未见好转
11、反而恶化。,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、禁食引起的消瘦有关 定时翻身、减压 促进局部的血液循环 保持床单元平整、清洁、干燥，同时也要保持患者皮肤清洁 正确使用便器 加强营养支持,有胃肠减压管有效能降低的可能 与有影响引流管不畅的因素存在有关 护理措施 （1）插鼻胃管位置及深度应合适，并妥善固定，避免翻身及活动时胃管扭曲受压或脱出。,（2）连续肠胃减压器前要检查减压装置有无漏气，及时调整好负压，随时检查负压有效性。 （3）保持肠胃减压管的畅通，要经常挤压胃管，以防堵塞，使胃内消化液，血液能通畅引流排出，减轻腹胀，以利于吻合口的愈合,（4）为提高引流效果，病人应取半卧位 （5）密切观察引流
12、管的量，性质，流出状态，并于记录，如有异常及时报告医师处理,有导管滑脱的危险 与为妥善固定导管有关 护理措施 在保障引流通畅的前提下，实施导管有效的固定 加强对病人及家属进行引流管的目的、意义、护理知识宣教 固定导管时松紧适宜，防止病人翻身导致导管脱落,预感性悲哀 与病人知道疾病的预后有关 加强心理支持，减轻悲哀 在病人悲痛时，尊重病人，表示同情与理解，并让家属了解发泄的重要性 与家属共同讨论并制定计划照顾病人的措施，鼓励家属与病人多沟通交流 通过 各种心理护理措施，促进病人的适应性反应,有受伤的危险 与禁食引起的乏力有关 环境 合适的衣裤、鞋 卧床时拉好床栏及家属陪伴 知识宣教,坠积性肺炎与感染、体质虚弱、长期卧床有关 翻身拍背 清洁空气 湿化气道 吸痰 保暖 健康教育,下肢静脉栓塞 与长期卧床、疾病本身有关 主动关心病人 绝对卧床12周，抬高下肢1530，有利静脉回流，减轻肿胀，严禁按摩，避免血栓脱落，避免剧烈活动 每日测量患肢周径并记录，观察患者血供、肤色 定时检测血浆凝血酶，遵医嘱用药,
