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1、急性脑梗塞 及溶栓治疗,单晓琳 内分泌一科,还能溶栓吗？,溶栓安全吗？ 应该溶栓吗？ 使用什么药物溶栓？ 药物剂量如何？ 如何临床管理？ 如何监测？如何护理？ 如果不进行溶栓治疗会怎样？,脑血栓形成的病理生理学,缺血半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemic Penumbra ）组成。 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。 保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。
2、,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键 必须分秒必争,缺血半暗带(可逆性脑损伤),Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡10,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤9,缺血中心区(不可逆性脑损伤),缺血性卒中治疗现状,静脉溶栓 动脉溶栓 动静脉联合溶栓 机械溶栓,溶栓治疗的时间窗,前循环 静脉内溶栓的时间窗为3小时 动脉内溶栓的时间窗为6小时 后循环 静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小
3、时,缺血性卒中的初步诊断,发病 时间,发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,7,异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织 结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区,在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死 中间图像显示灌注不足的范围更大 右侧是弥散-灌注的结合像 蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的,Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？,DWI序列上显示一个右侧
4、大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻 基底节同时受累 弥散成像病变范围与DWI一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的,另一个大脑中动脉梗死。 CT上清楚的显示低密度区（即：不可逆坏死） DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的,另一病人的DWI，下面看弥散成像,弥散显示病变范围与DWI完全不匹配 几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死的风险）中 这个病人是一个理想的溶栓治疗对象,后循环缺血的危险因素,不可调节因素 性别 年龄 种族 遗传背景 家族史 个人史,可调节因素 生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等） 肥胖 高血压 糖尿病 高脂血症 心脏病 卒中/TIA
5、病史 颈动脉病变 周围血管病 高凝状态,后循环缺血的常见类型及临床表现,临床表现 头晕、眩晕 肢体或头面部的麻木 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶，Horner综合症 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。,类型 TIA 小脑梗死 延脑外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉区域梗死 腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,闭锁综合征,基底动脉血栓 左桥脑梗死 波及右侧,延髓背外侧综合征 （Wallenberg syndrome）,1、病灶侧Horner综
6、合征 2、病灶侧颜面痛温觉减退 3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤 4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹 5、病灶对侧偏身感觉障碍 6、病灶侧小脑共济失调 7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。,Wellenberg综合征,由于椎动脉夹层动脉 引起的延髓外侧梗死,小脑后下动脉中央支闭塞,左小脑后下动脉分布区域梗死,筛查溶栓适应征,3 9 小时,9 小时以上,环,有无溶,适应症,1.年龄18-80岁 2.发病时间4.5h以内（rt-PA） 3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4分NIHSS25分），持续存在1h 4.头CT无早期大面积脑梗死
7、影像学改变 5.患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意,溶栓禁忌征,3 9 小时,9 小时以上,环,有无溶,适应症,1.CT有明确的颅内出血证据 2.既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，既往有脑卒中史并伴有糖尿病 3.最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征 4.近3周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史 5.近2周内有大的外科手术史 6.近1周内有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史 7.体检发现有活动性出血或外伤（骨折）的证据 8.临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现） 9.神经功能障碍非常轻微或迅速改善 10.此次
8、卒中过程中有明确的痫性发作 11.已口服抗凝药物,并且INR 1.5；48小时内接受过肝素治疗,且APTT高于正常 PLT22.0 mmol/L 12.SBP180mmHg或DBP100mmHg，血压难以控制在180/90mmHg以下 13.CT显示低密度1/3MCA区域（MCA区脑梗死） 14.妊娠或不合作,给药,计算 rt-PA 用量,1 密切监测 BP,0.9mg/kg, 90mg,2 最初 24h 尽量避免中心静,脉穿刺和动脉穿刺,10 静脉推注,3 溶栓时或结束至少 30 分钟,内尽量避免留置导尿管,90 加入生理,4 最初 24h 尽量避免下鼻饲,盐水静脉点滴,管,5 最初 24h
9、 不使用阿司匹,溶栓相关监测,林或抗凝制剂,STEPS 卒中培训项目,rt-PA 输注过程中注意事项,出现下列情况，停止输注 :,1 过敏反应 , 显著的低血压 / 舌源性肿胀,2 神经功能恶化 ：,意识水平下降（ GCS 眼 / 运动项评分下降 2 分）,病情加重（ NIHSS 增加 4 points ）,3 BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化,4 严重的全身出血,- 胃肠道或腹腔内出血等,尿激酶,100 -150 万IU 溶于生理盐水100-200ml中 持续静滴30min,神经功能恶化的处理,1 评价新发的神经功能缺损,2 安排急诊 CT,3 急查凝血功能纤维蛋
10、白原 , PT, PTT, FBC,4 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,出血的处理原则,1,静脉 / 动脉穿刺点 - 压迫止血,2, BP 颅内出血,3, BP, 伴休克 胃肠道 / 腹腔内出血,4,输血，凝血功能检查，神经外科会诊,5,纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗,6,症状性 ICH,- 可输 4 单位的袋装红细胞； 4 单位的新鲜冷冻血浆（每袋 100ml ，提,前通知血库，需溶解 40 分钟）或冷沉淀物； 1 单位的血小板，特别,是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员， 4,小时以上的制备）,- 请神经外科或血液科会诊,- CT 随诊,- 神经外科
11、手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH 处置,出血的外科手术治疗,溶栓治疗时发生出血常无明显症状加重 溶栓后发生脑出血与普通脑出血一样，根据出血部位和出血量，制定治疗方案 尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率 手术宜在超早期发病后6-24小时内进行 基底节区中量以上出血(壳核30ml，丘脑出血15ml); 小脑出血10ml(或直径3cm或合并明显脑积水),溶栓治疗严重并发症-脑出血,机制尚不清楚,可能与下列因素有关： 梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死 未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用 肝素抗凝可加重出血倾向
12、卒中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血 来自脑表面软脑膜侧支的出血,脑出血的相关因素,药物剂量: t-PA0.95 mg/kg ; UK iv 250,000-2,500,000U 高血压: SB180 mmHg / DB 100 mmHg 超过时间窗 第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应 就诊时卒中症状严重，NIHSS22分 年龄大于75岁 早期合并使用抗凝药,脑出血的相关因素时间窗,国内外的意见基本一致 溶栓应于6小时内开始 Levy等报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6-8小时开始治疗者为53% 3-6小时内应用rt-PA，出血率10% 动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的
13、动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓,脑出血的相关因素药物剂量,t-PA0.95 mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血率增加 尿激酶静脉用量宜为25万250万U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加 溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用rt-PA低于尿激酶或链激酶,rt-PA VS 尿激酶,1997年FDA正式批准rt-PA用于急性脑梗死的溶栓抬疗，时间窗定为3h以内静脉点滴 不推荐链激酶作为溶栓治疗药物，研究结果脑内出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组 对尿激酶还没有进行广泛评价 尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂 ，而rt-PA对纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部有效使纤维蛋白原转
14、化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产生全身纤溶状态，脑出血发生率减少,脑出血的相关因素合并用药,von Kummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5000 U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常2倍 结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死 rt-PA100mg合用肝素并不明显增加PH的发生率,脑出血的相关因素合并用药,欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重 在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生
15、率较单用溶栓剂并无显著增高 溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限 另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关,脑出血的相关因素年龄,对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（8086岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同 也就是说年龄并不影响治疗方案和效果,脑出血的相关因素高血压,高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识 当收缩压180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加,脑出血的相关因素其他,心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血 纤维蛋白原降解产物（FDP）升高
16、可能与一些患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化 溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的 治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗,脑出血的相关因素其他,溶栓前的神经功能缺损程度、CT早期缺血改变和心房纤颤 性别、房颤、脂蛋白、糖尿病、冠心病、发病后感染、UK剂量 溶栓前血糖、高甘油三酯、肾功能不全、脑白质疏松,溶栓后脑出血预后,死亡率40-75% 预后较好：30% 预后较差：70% 治疗后7-10天NIHSS=20或者恶化超过4分,Kiersten E et al. Neurocrit Care (2013) 18:170-177,溶栓后致命性再灌注损伤及脑水肿,再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症，可导致颅内压增高而危及生命 血管再通再灌注早期, 脑组织氧利用低,而过氧化脂质含量高, 产生氧自由基, 脑细胞损害加重, 微血管通透性改变, 细胞外钙离子快速内流, 造成钙超载,
