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1、肝静脉右支和门静脉右支关系分型在TIPSS术中的应用,沈文拥,涪陵中心医院消化内科,要点,禁忌症,禁忌症,禁忌症,成功的TIPSS术,TIPSS的手术过程,TIPSS操作,建立颈静脉入路 ， DSA引导， 在肝静脉及门静脉主要分支之间建立人工分流通道（一般选择肝静脉右支和门静脉右支）， 在通道处放置支架， 达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收,TIPSS操作示意图,禁忌症1,肝功能不全，严重黄疸(血清总胆红素85.5 umol/L)，且不适宜行肝移植者,严重心肺功能不全,肝性脑病级以上,严重凝血机制障碍（凝血酶原时间延长17S）,颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉
2、海绵窦形成,肝内大血管周围有肿瘤,禁忌症1,肝右静脉,门静脉右支,门静脉左支,门静脉左支,肝右静脉到门静脉距离7个CT层面,门静脉左支主干裸露于肝实质外，分支较细,门静脉右支主干与肝静脉右支在同一纵切面上,能不能术前把他排除？,两次手术没成功,肝硬化患者,肝静脉右支和门静脉右支关系分型,涪陵分型,分型依据,肝硬化患者的门静脉和肝静脉三维空间关 与正常人有区别,肝脏体积不规则缩小,肝脏体积明显增大,正常肝静脉解剖变异,肝硬化肝静脉和门静脉关系变异更大，分型可指导TIPSS术,1.,血管三维重建整体了解肝静脉、门静脉情况,CT检查,分型准备,门静脉主干扭曲,下腔静脉成角,囊肿,禁忌症2,腔静脉扭曲
3、，门静脉及其分支主干扭曲，穿刺路径上有血管瘤、巨大囊肿、结石、癌肿等。,2.,电脑：能动态阅片CT影像,分型准备,通过鼠标滚动轮可上下翻阅每层CT断层影像，如螺旋CT，每层为5mm,鼠标指针设成三角箭头形,CT:找到肝右静脉主干,分型方法,A,分型方法,标记A点,在A点沿肝右静脉主干方向做延长线至C点,鼠标指针固定在A点 A点为肝右静脉穿刺点,C,C点在屏幕上固定,D,B,滑动鼠标到达B点； 鼠标点记为D点； 连接CD,分型方法,B点为穿刺针到达门静脉右支的穿刺点,如翻阅4层，每层上下垂直距离为5mm,那么A点到B点的垂直距离为20mm,A,D,B1,B3,A,B3,C,病人在做CT时候，处于
4、静止状态，并屏气，肝在胸廓内不移动,R(CT image),穿刺起点,穿刺终点,分三型,C,D,B,A,C,D,B,I型,II型,III型,B1,B2,B3,分型（标准）,I型：B点在ADC平面的胸侧，B点远离ADC切面的距离大于0.5cm，即门静脉右支穿刺点在肝静脉右支所在切面的胸侧 (见图I)。,分型（标准）,II型：B点距离ADC切面胸背侧距离小于0.5cm，即门静脉右支穿刺点距离肝静脉右支所在切面距离小于0.5cm（见图II）。,分型（标准）,III型：B点在ADC平面的背侧，B点远离ADC切面的距离大于0.5cm，即门静脉右支穿刺点在肝静脉右支所在切面的胸侧(见图III）。,A,分亚
5、型,分亚型 A点、D点、B点的距离关系及根据穿刺鞘的设计特点（见图5）进一步分亚型。D点、B点在同一平面上， A点、D点在同一纵轴上。根据AD间的距离进一步分亚型。,掌握穿刺鞘的设计特点,Ia型：在I型基础上，若AD点间距离在1.04.0cm之间，则可穿刺成功，B点多在ADC平面胸侧，此型较常见（我们的数据统计约占90%）；,A,C,分型应用案例,Ib型：在I型基础上，若AD点间距离小于1.0cm或大于4.0cm,B点远离ADC平面，穿刺不能成功，建议不行TIPSS术。,C,IIa型：在II型基础上，若AD点间距离在0.0-1.0cm之间，校正穿刺鞘角度，使角度减小（见图5），穿刺成功率高，可
6、行手术。穿刺时，不需或稍旋转穿刺鞘调整穿刺方向，即为AC方向。,C,A,C,B点在ADC平面上， DC在3点方向，穿刺方向AB方向在约3点方向，TIPSS手术穿刺成功 （IIa型）。,分型应用案例,IIb型：II型基础上，若A、D点距离超过2个CT层面，即超过1cm距离，为IIb型，手术成功几率小，建议不行TIPSS术，即使穿刺成功，植入支架后支架成角，术后支架易堵塞。,c,分型？ AD间距离？,IIb型,TIPSS 3小时没有做成功,3小时留下2张图片,术前沟通成功可能性非常小,IIIa、IIIb型与I型分型法相似：,在III型基础上，B点在ADC平面背侧大于0.5cm,若AD点间距离在1.
7、04.0cm之间，则可能穿刺成功，此型很少见。AB点方向即为穿刺方向； IIIb型：在III型基础上，B点距离ADC切面距离大于0.5cm，若AD点间距离小于1.0cm或大于4.0cm,B点远离ADC平面，穿刺不能成功，建议不行TIPSS术。 （在CT层面上，以A点为圆心，以胸廓为圆边，比拟为一时钟）。AB点方向指向时钟点数，即为通常所说穿刺为几点方向。,穿刺方向,AB点方向即为穿刺方向 （在CT层面上，以A点为圆心，以胸廓为圆边，比拟为一时钟）。 AB点方向指向时钟点数，即为通常所说穿刺为几点方向。,立体,Ia型,禁忌症3,Ib、IIb、IIIb型手术难度大,若选择左干静脉穿刺道左干门静脉，其定位方法雷同。,分型应用案例1,做TIPSS难点在那？,Ia型,C,AD距离14cm之间,TIPSS 成功,同时行部分脾栓塞（PSE）治疗脾功能亢进,PSE前PLT：715x109 1个月随访: 血小板54x109 少量腹水，腹胀完全缓解,该例TIPSS也有难度,2,张宏树tips图片，未能成功,三峡中心医院患者,代勇CT图片，未行TIPS,谢谢！,
