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1、目录,1、创伤性失血性休克,休克？,休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。,失血性休克？损伤性休克？,各种原因的大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、
2、大量（超过总血量的3035）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克。,失血失液,血容量急剧减少,微血管痉挛,重要生命脏器和细胞代谢障碍及结构损坏,血压下降,交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放,微循环灌流量减少,组织缺氧,代谢性酸中毒,微循环淤血,DIC,凝 血 活 性 ,血管容量 大量血浆渗出,血压,静脉回流,失血性休克发病机制示意图,3.临床表现,烦躁,神态淡漠 或昏迷,皮肤苍白 或花纹,四肢 湿冷,少尿或 无尿,脉压 血压,微循环的变化:,正常,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,DIC性缺氧期,出血量估计方法,1、根据休克指数
3、推断失血量，其公式如下： 休克指数=脉率/收缩压（mmhg），正常值0.54，休克指数为1时，失血量约为循环血量的23%（成人约1000ml）；休克指数1.5时约33%（成人约1500ml）；休克指数为2时约43%（成人约2000ml） 。2、来院时收缩压1000ml,出血量估计方法,3、颈外静脉塌陷时，失血量估计1500ml以上。 4、临床上常见的闭合性骨折的失血量估计如下： 肱骨干100-600ml 尺桡骨50-350ml 骨盆骨折1000-1500ml 股骨干骨折500-1000ml 胫骨干骨折200-500ml,休克的监测,一般监测 1 精神状态 2 皮肤温度、色泽 3 血压 4 脉率
4、 5 尿量,休克的监测,特殊监测 1 中心静脉压(CPV)（510cmH2O） 2 肺毛细血管楔压（PCWC)（615mmHg） 3 心排出量（CO)和心脏指数(CI) 4 动脉血气分析（PaO2：80100mmHg；PaCO2：3644mmHg） 5 动脉血乳酸盐分析 6 DIC的检测 7 胃肠粘膜内pH值监测,中心静脉压和补液的关系,监测： 在没有通过中心静脉插管或肺动脉插管进行检测的情况下，就要凭以下临床指标来掌握治疗，即尿量需达到0.51.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血压，毛细血管充盈良好，知觉正常。 值得提示的是，在针对大量失血进行复苏之后，即在为补偿失血而给予输血之外，还应
5、该再补给一定量的晶体液和胶体液，以便适应体液分离之需。若不理解这一需要，而仅仅采取限制补液和利尿的处理方法，其后果将会加重休克，导致代谢性酸中毒，诱发多器官功能不全，甚至造成死亡。大约1d后，体液从分离相转入到利尿相，通过排出血管外蓄积的体液，即增加利尿，使多余体液被动员出来，进而使体液间隙逐渐恢复到伤前的正常水平。,休克的治疗,重点：恢复灌注。 对组织提供足够的氧。 新观点：强调氧输送(DO2)和氧耗(VO2)的复苏理念 治疗标准应达到： DO2600ml/min.m2(400500) VO2170ml/min.m2(120140) CI4.5L/min.m2(2.53.5) 最终目的：Pr
6、event MODS。,一般的治疗原则：,1 一般紧急治疗：积极处理原发伤；正确体位，保证回心血量；建立静脉通道，补充血容量；用药维持血压；吸氧 2、纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 3、 血管活性药物的应用 4、 治疗 DIC改善微循环 5、 皮质类固醇和其他药物的应用（主要用于感染性休克）,失血性休克的治疗措施,1、保证气道通畅和止血 失血性休克的治疗，在程序上，首先要保证气道通畅和止血有效。气道通畅是通气和给氧的基本条件，应予以切实保证。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管，并给予机械通气。止血是制止休克发生和发展的重要措施。压迫止血是可行的有效应急措施；止血带应用也十分有效。应
7、该尽快地建立起两根静脉输液通道。,2、大量快速补液 随输液通道的建立，立即给予大量快速补液。对严重休克，应该迅速输入12L的等渗平衡盐溶液，随后最好补充血液。为了救命，可以输同型的红细胞。特别是在应用平衡盐溶液后，在恢复容量中，尚不能满足复苏的要求时，应输用红细胞，使血红蛋白达到10g/dl以上。但对出血不止的情况，按上述方法补液输血是欠妥的，因为大力进行液体复苏，会冲掉血栓，增加失血，降低存活率。为此，特别在医院前急救中，使用高张盐溶液达到快速扩容的作法尚有争议。,2、创伤性湿肺,概念：,创伤性湿肺（肺挫伤）是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。为常见的肺实质损伤，多为
8、迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的3075 ,强大的暴力作用于胸壁,胸腔容积缩小,通气和换气功能障碍， 肺动脉压和肺循环阻力产增高,增高的胸内压力迫肺脏,肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿,变形的胸廓弹回,外力消除,创伤性湿肺发病机制示意图,加重原损伤区的损伤,急性呼吸衰竭,治疗措施：,1、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！ 2、保持呼吸道通畅 3、充分有效镇痛 4、肋骨骨折者行胸壁固定 5、控制输液速度和晶体液的输入，适当增加胶体液输入，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收 6、合理使用激素和利尿药 7、积极治疗合并伤 8、用抗生素预防或控制感染,3、挤压综合征
9、,什么叫挤压综合征？,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,组织受到较长时间的压迫,肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离子及 酸性代谢产物等有害物质大量释放,肾功能障碍,挤压综合征发病机制示意图,治疗方法,一、现场急救处理 1、抢救人员应迅速进入现场，及早解除重物压力 2、伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛。 3、伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。 4、伤肢不宜抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。 5、伤肢有开放伤口和活动性出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。 6、饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化水化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。,
