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1、1,港口医院急诊科,多发伤救治及损伤控制,2,多发伤概况 多发伤的救治 多发伤损伤控制理论,多发伤救治及损伤控制,3,一、多发伤概况,4,多发伤的定义,1994年的全国首届多发伤学术会议上,建议多发伤的定义如下:多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位(根据AIS-90版所指的9个部位)的损伤,其严重程度则视其ISS值而定,凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。,5,多发伤的定义,凡因同一致伤因素而导致下列伤情2条以上者定为多发伤: 颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 泌尿生殖系统损伤 骨盆骨折伴休克 脊椎骨折伴神经系统损伤 上肢长骨干骨折
2、 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤,6,1. 多处伤:指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折,一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。,易混淆的几个概念,7,2.多系统伤:多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。 严重创伤,特别是多发伤,常表现为多系统伤,如严重肺损伤合并大血管伤,创伤分类统计时,一般不作为专门的分类词应用。,易混淆的几个概念,8,3联合伤:指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤,因为胸腹两个
3、解剖位置仅以膈肌相隔,有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难,因此,往往把此两处伤称为联合伤。 从广义上讲联合伤亦称多发伤。,易混淆的几个概念,9,4复合伤 (combined injuries): 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,易混淆的几个概念,10,致伤因素,多发伤常由各种机械性的钝力和利器所伤,如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。 目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因, 已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告”称,自汽车问世
4、1个世纪以来,全世界因交通事故已造成3000万人死亡。,11,致伤因素,报告预测到2020年,全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO的1份报告显示,1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因,占全球死亡和残疾人数的2.8%,至2020年将升至第3位。,12,死因特点,多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰: 1、第一死亡高峰是伤后数分钟,约占50%,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂,常常来不及抢救; 2、第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内,约占30%,主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等,如抢救及时,大部分患者可免于
5、死亡; 3、第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现,约占伤亡人数的20%,主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。,13,生理紊乱严重伤情重、变化快、死亡率高,严重低氧血 症发生率高,诊断困难, 易漏诊、误诊,并发症多 感染率高,处理顺序与 原则的矛盾,多发伤,临床特点,休克发生率高,14,临床特点,多发伤伤势严重,应激反应剧烈,伤情变化快,其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加,而具有自身特点。 1、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高:多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化,机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快,常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多,死亡率越高。据报告,受伤2、3、4、5个部位的死
6、亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%,颅脑伤伴休克者死亡达90%。,15,临床特点,2、休克发生率高:多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大,易发生低血容量休克,有时可与心源性休克(血气胸、心包填塞、心肌挫伤等)同时存在。休克发生率一般为50%,胸腹联合伤为67%。 3、严重低氧血症发生率高:多发伤早期低氧血症高达90%,尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者,PaO2可降至30-40mmHg。,16,临床特点,4、容易漏诊:早期漏诊率为15%左右。 主要原因: 未能按多发伤抢救常规进行重点检查; 专科医生受专业限制只满足于本专科诊治,而忽略了其他部位创伤; 易被易于觉察的伤情所左
7、右,忽视了深在、隐蔽的创伤; 某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显,没有引起重视。 伤者不能陈述病情。 多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血,往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。,17,临床特点,5、多发伤存在处理顺序上问题:多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同,就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上,而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。 6、伤后并发症和感染发生率高:由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染重,肠道细菌移位,以及各种侵入性导管的使用,使伤后感染发生率高,并发
8、症多,尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计,创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%,两个为50%,三个为75%,四个以上无一生存。,18,二、多发伤的救治,19,现场抢救,平时多发伤常因交通事故或爆炸引起,伤员常成批出现。现场抢救方式主要有: 尽快离开现场,尽快后送; 在现场做紧急救治和简易分类,然后再后送; 在现场做简单处理,确保呼吸道通畅,控制进行性大出血,然后再转运。 第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不至危及患者生命时; 第二种方式适用于患者数量不太多(60名),现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时; 第三种方式适合于目前国内情况。,20,早期诊断,
9、1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象:ABCDEF原则 Airway:呼吸道情况,气道是否通畅 Breath:呼吸情况,是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱,注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。 Circulation:循环情况,观察是否有休克 Disabi1ity:神经系统情况 Exposure:充分暴露 Fracture:骨折情况,21,早期诊断,2、迅速进行全面检查。 体格检查:对危重伤员早期检查的目的,主要是判明有无致命伤,特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊,Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字,以指导检查。其意义是: Ccardiac(心脏), R
10、respiration(呼吸), Aabdomen(腹部), Sspine(脊柱), Hhead(头部), Ppelvis(骨盆), Llimb(四肢), Aarteries(动脉), Nnerves(神经)。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查,按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,22,早期诊断,可触及动脉搏动部位与血压的相关性: 脉搏部位 估计最低血压 颈动脉 60mmHg 股动脉 70 mmHg 桡动脉 80 mmHg,23,早期诊断,化验及特殊检查:首先采用简单可靠的检查,如立即查血常规、血型和交叉配血,进行胸腔穿刺、腹腔穿刺,再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员
11、全身情况允许,可以搬动,则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等;如果病情危重,血压、呼吸不稳,不宜搬动,应做床旁拍片、床旁B超检查。(危急值报告),24,早期诊断,3、多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤,一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此,初期检查的结论是不全面的,必须进行动态观察和再审定。重点应注意: 腹膜后脏器损伤; 隐性大出血; 继发颅、胸、腹内出血。,25,早期诊断,4、多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围,因此有必要将其程度量化,以区分多发伤病人的伤情严重程度,作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据
12、。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法(AIS)和创伤严重度评分法(ISS),AIS-ISS自1974使用后,经多次修订更加完善,其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位:头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,将损伤的严重程度分为09度。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级:,26,早期诊断,轻度创伤; 中度创伤; 重度创伤; 严重创伤; 危重创伤; 极重创伤。 计算ISS分值时,从9个部位中选出3个损伤最严重的部位,将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤,ISS16为重伤,ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡,ISS值大于50者则死亡
13、率明显增加。 文献资料表明:对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度,而多发伤者必须使用ISS评分;AIS-ISS评分确能反映伤员伤情,是一个较好的院内评分方案,目前已广泛应用于临床和研究工作。,27,治疗原则,1、急救顺序-VIPC: V(ventilation)保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位,处理原则为:颅脑外伤昏迷,应清除口腔异物,置侧卧位,必要时用呼吸机辅助呼吸;面、颈外伤,早期做气管切开术;胸部外伤致血气胸、张力性气胸,应做胸腔穿刺及闭式引流,必要时做气管插管或气管切开。 I(infusion)输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致,有明显休克时
14、,失血量一般在10002000ml以上。因此,恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,28,治疗原则,P(pulsation)心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤,可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此,在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化,监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C(control bleeding)控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢,或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此,在大量快,29,治疗原则,速输血、输液条件下,如出现不能
15、解释的低血压,应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。 2、手术顺序及方式 : 颅脑伤为主的多发伤:颅脑伤重于合并伤时,应先做颅脑手术减压,再处理合并伤;合并伤重于颅脑伤时,应先做合并伤手术救命,再处理脑外伤;二者都重时,可分组同时进行手术。 胸部外伤为主的多发伤:胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔,30,治疗原则,大出血、膈肌破裂时,应优先手术;胸腹联合伤时,应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍,再施行剖腹探查术。 腹部外伤为主的多发伤:腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤,应优
16、先手术探查,一般空腔脏器损伤,可放在后面处理;腹、背或臀部同时受伤,如有严重活动性出血,应先做背部或臀部清创止血术,再施行腹部手术,如果腹部伤危及生命,则应先做腹部手术,待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤:应分组进行手术,原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤,然后由第二手术组进行,31,治疗原则,骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。 多数学者认为,越是严重多发伤,越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位,便于护理;易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动,可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。 3、手术后的监测与处理: 严重多发伤经手术后,治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能,否则可使伤情恶化、死亡。因此,术后应送入ICU病房,进