《休克的再认识课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克的再认识课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、休克的再认识,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克与低血压,血压低是休克？ 休克一定有血压低？,淄博市中西医结合医院 重症医学科,有效血循环的影响因素,三要素 泵功能（Pump Function） 血容量（Blood Vo1ume） 血管张力（Vessel Tone）,淄博市中西医结合医院 重症医学科,概念起源：1737 年法国外科医生描述创伤对人体构成严重“打击”,把“cboc”引入医学术语。1743 年英国医生译为“shock”,中国学者又译为“休克”,沿用至今。 十九世纪后期：曾出现两种不同理论。 一种认为休克起因于广泛的血管运动麻痹及内脏血流郁滞,但循环血容量保持不变。 另一种认为休
2、克时血管内容量减少,使心输出量减少,但归因于静脉过度舒张。 第一次世界大战期间：证实创伤引起血容量减少,造成休克；大量失血是引起低血容量的原因,但不能解释为什么创伤而无失血亦能发生休克。 “创面毒素” 战后, 才发现创伤使血管内体液大量向组织间隙转移,造成低血容量。 第二次世界大战期间：心输出量监测技术问世,证实休克时心输出量减少。 20 世纪60 年代：注意到休克时心输出量减少使组织灌注不足及细胞水平底物的供需失衡,势必引起广泛的缺氧和器官功能损害。 第一、二世界大战期间 认为休克是急性循环紊乱所致，血管运动中枢麻痹和小动脉血管扩张引起血压下降是休克发生发展的关键 1960 休克发病的关键不
3、在于血压，而在于血流，其机制不是交感肾上腺系统衰竭或麻痹，而是交感肾上腺系统强烈兴奋 另一方面,创伤可以引发休克,也可以造成远距离器官损伤。 朝鲜战争期间的研究结果显示休克与急性肾功能衰竭的相关性。 越南战争期间的发现创伤和休克可引起“创伤后湿肺”,或“休克”,现在称之为急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征。 1991 Fink 组织灌注 （器官功能障碍/细胞功能障碍）,休克的认识层面,临床表现 血压、精神状态、尿量等 病理生理学改变 血流动力学参数: ABP,CVP,CO,SVR等 生物能学改变 供需失衡 分子生物学改变 SIRS/CARS失衡 介质/基因表达,2,淄博市中西医结合医院 重症医学科
4、,休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌注不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病理过程。,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的定义,有效循环血容量锐减； 组织器官灌注不足； 无氧代谢增加； 末梢循环衰竭、凝血功能障碍。,休克的病理生理改变,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克分期（微循环收缩期）,休克早期（微循环收缩期） 休克中期（微循环淤滞期） 休克晚期（微循环衰竭期）,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克早期（微循环收缩期）,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克早期（微循环收缩期）,特点：少灌少流，灌少于流,淄博市中西医结合
5、医院 重症医学科,休克中期（微循环瘀滞期）,酸中毒，组胺类舒血管物质增多,毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩,血流淤滞，静水压增高， 血液浓缩，粘稠度增加。,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克中期（微循环淤滞期）,特点：少灌少流，灌多于流,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克晚期（微循环衰竭期）,淄博市中西医结合医院 重症医学科,特点：不灌不流,休克晚期（微循环衰竭期）,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的病理生理分期,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的常见病因,失血与失液 烧伤 创伤 感染 过敏 急性心力衰竭 强烈的神经刺激,淄博市中西医结合医院 重症医学科,病因分类,经典分
6、类 低血容量性休克（Hypovolemaic Shock） 感染性休克（Septic Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 神经源性休克（Neurogenic Shock） 过敏性休克（Anaphy1actic Shock）,休克的分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,未归类的或混杂的 心肌压迫性休克（Cardiac Compressive Shock） 心包填塞 张力性气胸 膈疝 MV 心脏转流后（After Cardiac Bypass） 胰岛素性休克（Insulin Shock）,休克的分类,淄博市中西医结合医院
7、重症医学科,按发生休克的起始环节分,低血容量性休克（Hypovolemaic Shock）：失血 失液 烧伤 创伤 血管源性休克（Vasogenic Shock） 血管床容量大,组织缺血、缺氧、酸中毒、组胺、NO等活性物质释放、血管张力低下,白细胞、血小板在微静脉端黏附，微循环血液淤滞，毛细血管开放增加,有效循环血量锐减 相对不足,休克的分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,过敏性休克：由于组胺、激肽、补体、慢反应物质，使后微动脉扩张，微静脉收缩，微循环淤血，通透性增加 有效循环血量相对不足 神经源性休克：由于强烈的疼痛、 高位脊髓麻醉或损伤，抑制交感缩血管功能，引起一过性的血管扩张和血压下
8、降 感染性休克：扩血管因子作用缩血管因子作用 血液动力学（高排低阻）,血管源性休克,休克的分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,心源性休克（Cardiogenic Shock） 急性心泵功能衰竭或严重的心律紊乱导致心输出量迅速降低，有效循环血量和灌流量下降，导致心源性休克,休克的分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,新分类（按血流动力学分类）,低血容量性（Hypovo1emic）休克 心源性（Cardiogenic）休克 （心外）阻塞性（0bstructive）休克 分布性（Distributive）休克,休克的分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的分类,1、低容量性休克: 特点：
9、循环血容量减少,心室舒张期充盈压力降低以及容积减少。因此,心输出量降低。 原因:脱水、内失血或外失血、腹泻或呕吐、大面积烧伤早期、多发性创伤、急性胰腺炎早期等。 2、心源性休克: 特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功能衰竭。心室舒张期充盈压力与容积均增高,但心输出量下降。 原因:急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等。,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的分类,3、心外阻塞性休克: 特点：心脏血流通道受阻,心包舒张充盈压力增高,后负荷过度增高,而心输出量降低并非起因于心肌功能本身。 原因:心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等。 4、分布性休克: 特点：周围血管运动调节功能丧失,小动脉与小静脉
10、过度舒张,周围血管阻力极度下降。但不同区域,不同器官的血管阻力可以不变、增高或者降低,导致血流分布不均。心输出量可明显增加,但低血压仍然存在,有效组织灌注不足。 原因:感染、过敏、创伤,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的诊断和评估,休克的诊断与评估是临床最重要的一环,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的诊断与评估是临床最重要的一环 传统方法,休克的诊断和评估,血压 心率 尿量 皮肤温度、花斑,淄博市中西医结合医院 重症医学科,传统监测方法的缺点,无法早期诊断休克的存在 无法对休克类型做出正确的判断 无法对治疗做出指导 血压VS休克 血压正
11、常不等于休克不存在,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,血流动力学监测 1) 循环容量的判定 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠 根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,血流动力学监测 1) 循环容量的判定 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠 根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一
12、指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的诊断与评估是临床最重要的一环 血流动力学监测 1) 循环容量的判定 对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠,休克的诊断和评估,血流动力学监测 1) 循环容量的判定 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠 根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态,
13、休克的诊断和评估,容量血管状态 第三间隙的大小 体腔 内出血 ,淄博市中西医结合医院 重症医学科,血流动力学监测 1) 循环容量的判定 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠 根据液体平衡判断循环容量可能不准确 CVP常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,容量负荷试验： 无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。 经典的容量负荷试验需在1520分钟内快速输注晶体液250500 ml（或等量胶体），每10分钟监测CV
14、P或PAWP，对容量状态进行评估。在快速补液时，如果患者的心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,2) 动脉血压,血压测定准确性是最重要因素。 对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。 袖带宽度是影响无创血压测定准确性的最重要因素。 适宜的袖带宽度应相当于上臂臂围的40%，袖带过宽将使读数偏低，而袖带过窄则使读数偏高。 在低血压时无创血压读数较实际值高，而在高血压时读数低于实际数值。,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,2) 动脉血压,有创血压监测的准确性也可能受到多种因素影响，其中最常见的影响因素为衰减过度。
15、此外，还应注意传感器调零和参考平面位置等。,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,淄博市中西医结合医院 重症医学科,组织灌注,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,组织灌注,休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的组织灌注指标存在差异。 低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足; 高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果; 低动力型休克,其胃粘膜pH值(pHi)降低提示胃肠道灌注不足. 高动力型休克,其胃肠道血流并不减少甚至有所增加，pHi在此类患者的临床意义尚缺乏足够的试验证实. 高动力
16、型休克其组织缺氧的主要原因是线粒体利用氧功能障碍，因此其混合（中心）静脉血氧饱和度并不降低。换言之，感染性休克(分布性休克)其混合（中心）静脉血氧饱和度虽然正常，但并不提示患者组织氧和充分.,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克治疗的最终目标 恢复组织灌注 细胞代谢正常 血压是血管加压药的目标，BP不总是代表血流。以血压为目标的治疗是不完整的 病因治疗才是彻底逆转休克的关键，根据休克的种类和原因有所不同 对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标 休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压，其次才是维持足够的心输出量 。,休克的诊断和评估,淄博市中西医结合医院 重症医学科,休克的治疗,各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。因此，在应用血管活性药物之前，需要进行积极的输液治疗，以纠正可能存在的低血容量 快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大的液
